या आठवड्यात प्रसिद्ध झालेल्या भविष्यातील मृत्यूच्या प्रतिबंधक अहवालात स्टॅमफोर्ड, इंग्लंडमधील बर्नॅक प्रायमरी स्कूल आणि नोव्हेंबर 2021 मध्ये झालेल्या 5 वर्षीय बेनेडिक्ट ब्लायथच्या मृत्यूप्रकरणी स्थानिक पोलिसांच्या गंभीर अपयशांवर प्रकाश टाकण्यात आला आहे. गाईचे दूध, अंडी, नट आणि किवी खाल्ल्यानंतर चुकीच्या पद्धतीने दूध पिल्यानंतर या मुलाला गंभीर ऍलर्जी होती. संस्थेने पालकांशी सहमत असलेल्या काळजी योजनेचे पालन केले नाही आणि पोलिस नमुने गोळा करण्यात अयशस्वी ठरले ज्यामुळे त्वरीत कारणाची पुष्टी होईल.
अधिकृत दस्तऐवजात मुलाच्या उलट्या संग्रहाच्या अभावावर टीका केल्यावर प्रकरण पुन्हा समोर आले, ज्याने सुरुवातीच्या टप्प्यात चुकीच्या गृहितकांकडे तपास निर्देशित केला. जुलैमध्ये झालेल्या चौकशी ज्युरीने आधीच निष्कर्ष काढला होता की गायीच्या दुधात प्रथिनांचे सेवन हे घातक प्रतिक्रियांचे संभाव्य कारण होते.
ऍलर्जी प्रोटोकॉलचे पालन केले नाही
बेनेडिक्टची वैयक्तिक आरोग्य योजना होती जी त्याच्या स्वत: च्या रेफ्रिजरेटरमध्ये साठवलेल्या ओट दुधाचा विशेष वापर निर्धारित करते. क्रॉस-दूषित होण्याचा धोका टाळण्यासाठी पेय थेट वर्गात वितरित केले जावे.
घटनेच्या दिवशी मात्र स्टाफ रूममध्ये दूध अर्पण करण्यात आले. चुकीचे पेय पिल्यानंतर, पहिली लक्षणे दर्शविल्यानंतरही मुलगा सामान्य क्रियाकलापांमध्ये परतला.
ऍलर्जीची प्रतिक्रिया त्वरीत वाढली
मुलाला शाळेत दोनदा उलट्या झाल्या. उलट्या हे पालकांना ज्ञात असलेल्या एलर्जीच्या संकटाचे मुख्य लक्षण असूनही, बेनेडिक्टला वर्गात परत पाठवण्यात आले.
काही मिनिटांनंतर तो निघून गेला. कर्मचाऱ्यांनी एड्रेनालाईनचे दोन डोस दिले, परंतु मुलाने औषधांना प्रतिसाद दिला नाही.
वडील, पीटर ब्लिथ, प्रथमोपचाराचे प्रशिक्षण घेतलेले माजी लष्करी मनुष्य, यांनी सीपीआरचा प्रयत्न केला. मुबलक श्लेष्माने वायुमार्ग अवरोधित केला आणि युक्ती यशस्वी होण्यापासून रोखली.
बेनेडिक्ट अजूनही जिवंत पीटरबरो सिटी हॉस्पिटलमध्ये पोहोचला, परंतु तो प्रतिकार करू शकला नाही आणि त्याच दिवशी त्याचा मृत्यू झाला.
पोलिसांनी चुकीच्या गृहीतकावर लक्ष केंद्रित केले
उलटीचे नमुने गोळा न केल्यामुळे तपासकर्त्यांनी प्रतिबंधित कुकीजच्या अंतर्ग्रहणाच्या शक्यतेला प्राधान्य दिले. ही ओळ नंतर टाकून देण्यात आली.
2 डिसेंबर रोजी प्रसिद्ध झालेल्या अहवालात असे दिसून आले आहे की जैविक पुराव्यांवरून काही तासांत गायीच्या दुधाची पुष्टी झाली असती. अयशस्वी झाल्यामुळे ॲनाफिलेक्सिसच्या वास्तविक कारणाविषयी अनिश्चितता दीर्घकाळ टिकली.
ज्युरी चौकशी नंतर क्रिया
पीटरबरो ज्युरीच्या अध्यक्षांनी असा निष्कर्ष काढला की ऍलर्जीचा सर्वात संभाव्य स्त्रोत म्हणजे ब्रेक दरम्यान दिलेला दुधाचा कंटेनर. दस्तऐवजात एड्रेनालाईनच्या वापरामध्ये होणारा विलंब आणि कर्मचाऱ्यांना पुरेशा प्रशिक्षणाचा अभाव याकडेही लक्ष वेधण्यात आले आहे.
कुटुंबातील सदस्य आणि समर्थकांनी 13,000 हून अधिक स्वाक्षरी असलेली याचिका डाऊनिंग स्ट्रीटवर दिली. मजकूरात यूकेच्या सर्व शाळांमध्ये अन्न एलर्जी असलेल्या विद्यार्थ्यांचे संरक्षण करण्यासाठी अनिवार्य राष्ट्रीय नियमांसह, बेनेडिक्ट कायदा तयार करण्याची मागणी केली आहे.
शाळेने आधीच अवलंबलेले उपाय
बर्नॅक प्राथमिक शाळेने घटनेनंतर सर्व ऍलर्जी व्यवस्थापन प्रक्रियेचे पुनरावलोकन केले. संस्थेला संपूर्ण संघासाठी अनिवार्य वार्षिक प्रशिक्षणाची गरज भासू लागली.
विशेष रेफ्रिजरेटर्स आणि प्रबलित अन्न ओळख प्रदेशातील सर्व युनिट्समध्ये लागू करण्यात आले. स्थानिक शिक्षण अधिकाऱ्यांनी वैयक्तिक आरोग्य योजनांचे निरीक्षण वाढवले आहे.
शाळेच्या वातावरणात प्रोटोकॉलचे काटेकोर पालन करण्याची गरज या प्रकरणामुळे बळकट होते. अधिकृत सार्वजनिक आरोग्य आकडेवारीनुसार, यूकेमधील सुमारे 8% मुलांना अन्न एलर्जी प्रभावित करते.
विशिष्ट कायद्याची मागणी
बेनेडिक्ट कायद्याच्या प्रस्तावामध्ये गंभीर ऍलर्जी असलेल्या विद्यार्थ्यांची राष्ट्रीय नोंदणी करणे आवश्यक आहे. शाळांना आपत्कालीन औषधांचा साठा आणि पूर्णवेळ प्रशिक्षित कर्मचारी ठेवणे आवश्यक आहे.
ऍलर्जी असलेल्या कुटुंबांना आधार देणाऱ्या संस्था संसदेत प्रकल्पाच्या प्रगतीचे अनुसरण करत आहेत. संपूर्ण यूकेमध्ये काळजीचे एकच मानक स्थापित करणे हे उद्दिष्ट आहे.
