การเข้าถึงผลประโยชน์กรณีทุพพลภาพชั่วคราว ซึ่งก่อนหน้านี้เรียกว่าผลประโยชน์กรณีเจ็บป่วย แสดงถึงการสนับสนุนขั้นพื้นฐานสำหรับพนักงานที่ต้องใช้เวลาออกจากกิจกรรมทางวิชาชีพด้วยเหตุผลด้านสุขภาพ การให้การสนับสนุนทางการเงินนี้โดยสถาบันประกันสังคมแห่งชาติ (INSS) จะต้องได้รับการพิสูจน์ว่าไม่มีความสามารถในการทำงาน และไม่ใช่แค่การเจ็บป่วยเท่านั้น
การวิเคราะห์ที่ดำเนินการโดยประกันสังคมมุ่งเน้นไปที่ผลกระทบที่ภาวะสุขภาพมีต่อความสามารถในการทำงานของแต่ละบุคคล ดังนั้นหลักเกณฑ์ในการพิจารณาอนุมัติคำขอคือการยืนยันโดยการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญหรือการวิเคราะห์เอกสารทางการแพทย์ว่าผู้เอาประกันภัยไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้ชั่วคราว
แม้ว่ากฎทั่วไปกำหนดให้มีระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบขั้นต่ำ แต่กฎหมายประกันสังคมก็มีข้อยกเว้นสำหรับสถานการณ์ที่ร้ายแรงกว่านั้น มีรายชื่อโรคเฉพาะที่ยกเว้นคนงานจากภาวะขาดแคลน เพื่อให้มั่นใจว่าสามารถป้องกันได้ทันทีสำหรับผู้ที่ต้องเผชิญกับการวินิจฉัยที่รุนแรงและไม่คาดคิด
เสาหลัก 3 ประการในการให้ผลประโยชน์
เพื่อให้คนงานมีสิทธิได้รับความช่วยเหลือด้านความพิการชั่วคราว จำเป็นอย่างยิ่งที่เขาหรือเธอจะต้องมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดพื้นฐานสามประการที่กำหนดโดย INSS การไม่ปฏิบัติตามเกณฑ์ใด ๆ เหล่านี้อาจส่งผลให้ใบสมัครถูกปฏิเสธ และการตรวจสอบอย่างรอบคอบเป็นสิ่งสำคัญก่อนดำเนินการต่อ
เสาหลักแรกคือระยะเวลาผ่อนผัน ซึ่งสอดคล้องกับการบริจาคอย่างน้อย 12 เดือนก่อนที่จะเริ่มทุพพลภาพ อย่างไรก็ตาม กฎนี้จะผ่อนคลายลงในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุในลักษณะใดก็ตาม การเจ็บป่วยจากการทำงาน และโรคร้ายแรงที่กฎหมายกำหนด ซึ่งจะดูรายละเอียดด้านล่าง
ข้อกำหนดที่สองคือการรักษาสถานะของผู้เอาประกันภัย ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่ยังคงใช้งานได้ในขณะที่พลเมืองจ่ายเงินสมทบประกันสังคม แม้หลังจากหยุดการชำระเงินแล้ว การคุ้มครองยังสามารถขยายออกไปเป็น “ระยะเวลาผ่อนผัน” ได้ ซึ่งระยะเวลาจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประวัติการจ่ายเงินสมทบและประเภทของผู้ประกันตน
ในที่สุดเกณฑ์กลางคือการพิสูจน์ความไร้ความสามารถชั่วคราวสำหรับกิจกรรมการทำงาน การตรวจสอบนี้เกิดขึ้นผ่านความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ของ INSS หรือโดยการวิเคราะห์รายงานและใบรับรองในระบบ Atestmed เอกสารทางการแพทย์ต้องมีความชัดเจน ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน โดยระบุการวินิจฉัยและระยะเวลาลาที่แนะนำ
โรคใดที่ต้องใช้เวลารอ 12 เดือน?
กฎหมายประกันสังคมผ่านมาตรา 151 ของกฎหมายหมายเลข 8,213/91 ได้กำหนดรายการการเจ็บป่วยที่เฉพาะเจาะจง ซึ่งเนื่องจากความรุนแรงของโรคดังกล่าว ทำให้ผู้ประกันตนไม่ต้องปฏิบัติตามระยะเวลาผ่อนผันการจ่ายเงินสมทบ 12 เดือนเพื่อให้สวัสดิการด้านทุพพลภาพ ในกรณีเหล่านี้ ลูกจ้างจะได้รับการประกันในวันที่วินิจฉัยว่ามีสิทธิได้รับความช่วยเหลือก็เพียงพอแล้ว ตราบเท่าที่พิสูจน์ว่าไร้ความสามารถในการทำงานแล้ว รายชื่ออย่างเป็นทางการประกอบด้วยอาการต่างๆ เช่น วัณโรค โรคเรื้อน อาการทางจิต ซึ่งหมายถึงความผิดปกติทางจิตเวชขั้นรุนแรง และโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง โรคตับขั้นรุนแรง เนื้องอกเนื้อร้าย (มะเร็งในรูปแบบต่างๆ) การตาบอด (รวมถึงตาบอดข้างเดียว ตามคำตัดสินของศาลรวม) อัมพาตที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้และทุพพลภาพ และโรคหัวใจขั้นรุนแรง ก็ได้รับความคุ้มครองเช่นกัน รายชื่อเสร็จสมบูรณ์โดยโรคพาร์กินสัน โรคข้อกระดูกสันหลังเสื่อม (รูปแบบหนึ่งของโรคข้ออักเสบอักเสบเรื้อรัง) โรคไตอย่างรุนแรง (โรคไตอย่างรุนแรง) ระยะลุกลามของโรคพาเก็ท (โรคกระดูกพรุนอักเสบ) กลุ่มอาการภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เอชไอวี/เอดส์) และการปนเปื้อนรังสี โดยอ้างอิงจากข้อสรุปของการแพทย์เฉพาะทาง
การตรวจสุขภาพด้วยตนเองและการวิเคราะห์เอกสารผ่าน Atestmed
ขั้นตอนการพิสูจน์ความไร้ความสามารถคือช่วงเวลาชี้ขาดในการปล่อยความช่วยเหลือ วิธีการแบบดั้งเดิมเกี่ยวข้องกับการตรวจสุขภาพด้วยตนเอง โดยผู้เชี่ยวชาญของ INSS จะประเมินสถานะทางคลินิกของผู้สมัคร ในระหว่างการปรึกษาหารือนี้ ผู้เชี่ยวชาญจะตรวจสอบเอกสารทางการแพทย์ที่นำเสนอ เช่น รายงาน ใบสั่งยา และผลการทดสอบ และดำเนินการประเมินทางกายภาพเพื่อแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการมีอยู่และระยะเวลาของการไร้ความสามารถในการทำงาน
ด้วยเป้าหมายในการปรับปรุงให้ทันสมัยและเร่งกระบวนการ INSS ได้นำระบบ Atestmed มาใช้ เครื่องมือนี้ช่วยให้การวิเคราะห์ดำเนินการจากระยะไกล โดยอิงตามเอกสารทางการแพทย์ที่ส่งโดยผู้ประกันตนผ่านพอร์ทัลหรือแอปพลิเคชัน Meu INSS เพื่อให้ได้รับการยอมรับ ใบรับรองจะต้องอ่านออกได้ชัดเจน โดยไม่มีการลบล้าง และมีข้อมูลที่จำเป็น: ชื่อเต็มของผู้ป่วย วันที่ออก การวินิจฉัยด้วยรหัสการจำแนกโรคระหว่างประเทศ (ICD) ลายเซ็นและตราประทับของแพทย์พร้อมทะเบียนวิชาชีพ นอกเหนือจากวันที่เริ่มต้นและระยะเวลาโดยประมาณในการลา
ความสำคัญของสถานะผู้เอาประกันภัย
การรักษาสถานะของคุณในฐานะผู้ประกันตนเป็นหนึ่งในข้อกำหนดที่สำคัญที่สุดในการเข้าถึงสิทธิประโยชน์ของ INSS เงื่อนไขนี้รับประกันให้กับพลเมืองทุกคนที่บริจาคเงินให้กับประกันสังคมทุกเดือน ไม่ว่าจะเป็นพนักงานที่เป็นทางการ ผู้บริจาครายบุคคล ผู้บริจาคทางเลือก หรือผู้ประกันตนพิเศษ
แม้ว่าคนงานจะหยุดบริจาค แต่เขาก็ไม่สูญเสียสิทธิ์ในทันที กฎหมายกำหนดสิ่งที่เรียกว่า “ระยะเวลาผ่อนผัน” ซึ่งเป็นระยะเวลาความคุ้มครองเพิ่มเติมหลังจากการบริจาคครั้งล่าสุด ระยะเวลาของช่วงเวลานี้อาจแตกต่างจากสามเดือนถึง 36 เดือน ขึ้นอยู่กับระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทั้งหมดและสถานการณ์อื่นๆ เช่น การได้รับประกันการว่างงาน
ภาวะกระดูกและข้อและความผิดปกติทางจิตมีเพิ่มมากขึ้น
นอกเหนือจากรายการโรคร้ายแรงที่ได้รับการยกเว้นจากความพิการแล้ว ยังมีสภาวะสุขภาพอื่นๆ อีกหลายประการที่เป็นสาเหตุหลักของการขาดงาน ปัญหาเกี่ยวกับกระดูกและข้อ เช่น หมอนรองกระดูกเคลื่อน อาการบาดเจ็บที่ไหล่และเข่า และการบาดเจ็บจากความเครียดซ้ำๆ (RSI/WMSD) เป็นเรื่องปกติอย่างยิ่งและมีการร้องขอผลประโยชน์จำนวนมาก
ในเวลาเดียวกัน ความผิดปกติด้านสุขภาพจิตได้รับความโดดเด่นในสถิติของ INSS โรคซึมเศร้า โรควิตกกังวล และโรคเหนื่อยหน่าย ได้รับการยอมรับมากขึ้นว่าเป็นภาวะทุพพลภาพ โดยต้องมีรายงานทางจิตเวชและจิตวิทยาโดยละเอียดเพื่อพิสูจน์ผลกระทบต่อความสามารถในการทำงานของผู้เอาประกัน
เมื่อความช่วยเหลือชั่วคราวกลายเป็นการเกษียณอายุถาวร
ผลประโยชน์ทุพพลภาพชั่วคราวสามารถแปลงเป็นการเกษียณอายุทุพพลภาพถาวร ซึ่งเดิมเรียกว่าการเกษียณอายุทุพพลภาพ การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นเมื่อการประเมินทางการแพทย์ของ INSS สรุปว่าอาการของผู้เอาประกันภัยเป็นที่แน่ชัดแล้ว
การตระหนักว่าไม่มีความเป็นไปได้ในการฟื้นฟูหรือการฟื้นฟูสมรรถภาพทางวิชาชีพสำหรับบทบาทอื่นอีกต่อไปเป็นปัจจัยกำหนดสำหรับการเปลี่ยนใจเลื่อมใสนี้ โดยทั่วไปกระบวนการจะเริ่มต้นด้วยการที่ผู้ประกันตนได้รับความช่วยเหลือชั่วคราวและอยู่ระหว่างการประเมินใหม่เป็นระยะ
ในระหว่างการตรวจติดตามผล แพทย์ INSS จะวิเคราะห์วิวัฒนาการของภาพทางคลินิก หากพบว่าความพิการนั้นสมบูรณ์และถาวร ผู้เชี่ยวชาญเองก็สามารถระบุการเปลี่ยนแปลงของผลประโยชน์ได้
ผู้ประกันตนสามารถขอการแปลงสภาพนี้ได้ แต่ในการดำเนินการดังกล่าว พวกเขาจะต้องแสดงเอกสารทางการแพทย์ที่มีประสิทธิภาพ รวมถึงรายงานและการตรวจที่ยืนยันถึงอาการที่ไม่สามารถกลับคืนสภาพเดิมได้ และความเป็นไปไม่ได้ที่จะกลับสู่ตลาดงานไม่ว่าด้วยความสามารถใดก็ตาม
เส้นทางทางกฎหมายหลังจากการปฏิเสธของสถาบัน
การปฏิเสธคำขอผลประโยชน์โดย INSS เป็นสถานการณ์ที่อาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากปัจจัยหลายประการ เช่น เอกสารที่ไม่สมบูรณ์ ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญที่ขัดแย้ง หรือการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดทางกฎหมายบางประการ เมื่อเผชิญกับการปฏิเสธ ผู้ประกันตนไม่จำเป็นต้องสละสิทธิ์และมีทางเลือกอื่นในการโต้แย้งคำตัดสิน
ตัวเลือกแรกคือการอุทธรณ์ด้านการบริหารซึ่งจะต้องยื่นโดยตรงกับ INSS ภายในระยะเวลาสูงสุด 30 วันนับจากวันที่ผู้เอาประกันภัยทราบถึงคำตัดสิน ในการอุทธรณ์นี้ มีความเป็นไปได้ที่จะนำเสนอเอกสารและข้อโต้แย้งใหม่สำหรับการวิเคราะห์กรณีใหม่โดยคณะผู้เชี่ยวชาญ
หากการอุทธรณ์ของฝ่ายบริหารถูกปฏิเสธด้วย หรือหากผู้ประกันตนต้องการ ทางเลือกที่สองคือการยื่นฟ้อง ในสถานการณ์นี้ ผู้พิพากษาจะวิเคราะห์คดีซึ่งอาจสั่งให้มีการตรวจใหม่โดยแพทย์ที่ศาลไว้วางใจ เพื่อประเมินความไร้ความสามารถอย่างเป็นกลาง
ข้อยกเว้นเพิ่มเติมสำหรับกฎระยะเวลาผ่อนผัน
สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าการยกเว้นระยะเวลารอไม่ได้จำกัดอยู่เพียงรายการโรคร้ายแรงเท่านั้น กฎหมายยังคุ้มครองคนงานในสถานการณ์เฉพาะอีกสองสถานการณ์: อุบัติเหตุไม่ว่าในลักษณะใดก็ตาม และการพัฒนาของโรคจากการทำงาน ซึ่งหมายความว่า หากการไร้ความสามารถในการทำงานเป็นผลมาจากอุบัติเหตุ ไม่ว่าจะอยู่ในที่ทำงานหรือไม่ก็ตาม หรือการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นจากกิจกรรมทางวิชาชีพ ผู้ประกันตนจะมีสิทธิได้รับผลประโยชน์โดยไม่ต้องจ่ายเงินสมทบรายเดือน 12 เดือน