Ο Polícia Civil του Amazonas ολοκλήρωσε την έρευνα για τον θάνατο του Benício, ηλικίας 6 ετών, ο οποίος σημειώθηκε τον Νοέμβριο του 2025 σε ιδιωτικό νοσοκομείο ιδιοκτησίας του Manaus. Η τελική έκθεση επισημαίνει ότι το παιδί έπεσε θύμα ενός χονδροειδούς ιατρικού λάθους λαμβάνοντας μια θανατηφόρα δόση αδρεναλίνης απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος. Το φάρμακο θα έπρεπε να είχε χορηγηθεί με εισπνοή, αλλά η λανθασμένη συνταγή οδήγησε σε υπερβολική δόση. Άτομα του Quatro κατηγορήθηκαν για ανθρωποκτονία από αμέλεια, μεταξύ των οποίων ο βοηθός γιατρός, ένας τεχνικός νοσηλευτής και δύο διευθυντές της μονάδας υγείας.
Οι έρευνες αποκάλυψαν ότι η αρχική κλινική εικόνα του Benício δεν ήταν υπερβολικά σοβαρή όταν εισήχθη στο Hospital Santa Júlia. Το αγόρι αναζήτησε θεραπεία για έναν επίμονο ξηρό βήχα. Ο γιατρός Juliana Brasil, υπεύθυνος για την πρώτη φροντίδα, συνταγογράφησε ενδοφλέβια αδρεναλίνη, μια ουσία που ταξινομείται ως υψηλής εγρήγορσης από το πρωτόκολλο ασφάλειας του νοσοκομείου. Ο νοσηλευτής τεχνικός Raiza Bentes πραγματοποίησε την εφαρμογή. Σύμφωνα με την έρευνα, η μητέρα του παιδιού αμφισβήτησε ακόμη και τη διαδικασία πριν από την αίτηση, δηλώνοντας ότι ο γιος της δεν είχε λάβει ποτέ τέτοιο φάρμακο ενδοφλεβίως, αλλά η προειδοποίηση δεν ελήφθη υπόψη από τον επαγγελματία υγείας.
Dinâmica αποτυχίας στη νοσοκομειακή περίθαλψη
Το λάθος στην οδό χορήγησης προκάλεσε άμεση αντίδραση στον οργανισμό του παιδιού. Poucos Λίγα λεπτά μετά την ένεση, ο Benício άρχισε να παρουσιάζει συμπτώματα σοκ και σοβαρή ενόχληση. Ο Ele μεταφέρθηκε στο κόκκινο δωμάτιο της μονάδας, έναν τομέα αφιερωμένο σε κρίσιμα περιστατικά, όπου παρέμεινε για 14 ώρες πριν επιβεβαιωθεί ο θάνατος στο Unidade του Terapia Intensiva (ICU). Οι εγκληματίες του Peritos που ανέλυσαν τα ιατρικά αρχεία και το σώμα επιβεβαίωσαν ότι η κατάσταση που προκλήθηκε από την ενέσιμη φαρμακευτική αγωγή ήταν μη αναστρέψιμη.
Ο ειδικός εξήγησε τα κεντρικά σημεία που οδήγησαν στο μοιραίο αποτέλεσμα:
- Λανθασμένο Prescrição αδρεναλίνης για ενδοφλέβια χρήση αντί για εισπνοή.
- Υποχρεωτική διάσκεψη ασφάλειας Ausência για φάρμακα υψηλού κινδύνου.
- Aplicação του φαρμάκου από τον τεχνικό νοσηλείας ακόμη και μετά από οικογενειακή ανάκριση.
- Atitude αμέλεια του εφημερεύοντος γιατρού κατά την κρίση του ασθενούς.
- Falha σε πρωτόκολλα άμεσης εποπτείας και ασφάλειας του διοικητικού συμβουλίου του νοσοκομείου.
- Confirmação υπερδοσολογίας αδρεναλίνης ως η κύρια αιτία καρδιακής ανακοπής.
Conduta της ομάδας και μηνυτήρια αναφορά
Ένα από τα πιο ευαίσθητα σημεία στην έκθεση της αστυνομίας περιγράφει τη συμπεριφορά του γιατρού Juliana Brasil ενώ ο ασθενής βρισκόταν σε αγωνία. Το Testemunhas και τα αρχεία δείχνουν ότι ο επαγγελματίας πουλούσε μακιγιάζ και καλλυντικά προϊόντα στο νοσοκομειακό περιβάλλον τη στιγμή που η ομάδα προσπαθούσε να σταθεροποιήσει το αγόρι. Para της αστυνομικής αρχής, αυτή η συμπεριφορά ενισχύει τη θέση της αμέλειας και της αμέλειας, αφού η προσοχή θα πρέπει να εστιαστεί πλήρως στην άμεση βοήθεια του θύματος υπό την άμεση τεχνική ευθύνη του.
Η λογοδοσία επεκτάθηκε πέρα από την ομάδα δίπλα στο κρεβάτι. Η αστυνομία απήγγειλε κατηγορίες σε δύο διευθυντές της Hospital Santa Júlia επειδή κατάλαβαν ότι η οργανωτική δομή απέτυχε να εγγυηθεί μηχανισμούς φραγμού που θα απέτρεπαν ένα τέτοιου μεγέθους σφάλμα. Η απουσία διπλού ελέγχου για φάρμακα υψηλής επιτήρησης αναφέρθηκε ως σοβαρό διοικητικό κενό. Η έρευνα αποκλείει τυχόν αποτυχία σε επακόλουθους ελιγμούς διασωλήνωσης ή στη φροντίδα που παρέχεται ειδικά από την ομάδα της ΜΕΘ, εστιάζοντας την ευθύνη στη στιγμή της εισόδου και χορήγησης του φαρμάκου στα επείγοντα.
Η υπεράσπιση των εμπλεκόμενων επαγγελματιών και του ιδρύματος δεν έχει σχολιάσει ακόμη λεπτομερώς το πόρισμα της έρευνας που δόθηκε στη δημοσιότητα την περασμένη Κυριακή. Η υπόθεση πηγαίνει τώρα στην Ministério Público της Amazonas, η οποία θα αποφασίσει εάν θα υποβάλει καταγγελία στην Justiça. Ο θάνατος του Benício προκάλεσε ισχυρή κινητοποίηση στο Manaus σχετικά με την ασφάλεια στα ιδιωτικά νοσοκομεία και την επιθεώρηση των ιατρικών πρωτοκόλλων στην παιδιατρική. Η οικογένεια αναμένει τις νομικές εξελίξεις για να ζητήσει επανόρθωση και την ανάκληση της επαγγελματικής εγγραφής όσων εμπλέκονται στα επαγγελματικά συμβούλια.