1996 年 3 月 2 日の夜、ブラジルは悲劇的な飛行機事故でその偉大な音楽現象の 1 つを失いました。ブラジリアからサンパウロ大都市グアルーリョスまでマモナス・アサシン号を輸送していたリアジェット号がカンタレイラ山脈に衝突し、乗員全員の命を奪った。航空事故調査予防センター(セニパ)の最終報告書で詳述された結論では、墜落原因の決定要因として一連の人的要因と運用上の要因が指摘されている。
事故からわずか2か月後に完成したこの報告書は、乗組員の疲労が重要な要素であることを強調した。操縦士と副操縦士は、集中的で中断のない日常業務にさらされているため、飛行中のストレスにさらされやすく、最終的には安全性を損なう不注意状態に陥る可能性があります。事件の複雑さを理解するには、これらの要素の詳細な分析が不可欠でした。
飛行機にはバンドのメンバー、ディーニョ、ベント・ヒノト、フリオ・ラセック、セルジオ・レオーリとサミュエル・レオーリ兄弟のほか、舞台係のアイザック・ソウト、警備員のセルジオ・サトゥルニーノ・ポルト、パイロットのホルヘ・ジェルマーノ・マルティンスとアルベルト・武田義海も同乗していた。衝突で生き残った乗員はいなかった。この悲劇は国を震撼させ、集団の記憶に深く刻み込まれ、グループの記憶は30年経った今でも生き続けている。
死亡事故に至るまでの乗組員の疲れ果てた旅
マドリッド・タクシー・アエレオ社が運航するリアジェット、モデルLR-25D、登録番号PT-LSDの軌道は、飛行チームの疲労困憊のルーチンであることを明らかにした。事故前日、同機はバンドをリオグランデ・ド・スル州カシアス・ド・スルからサンパウロ内陸部のピラシカバまで輸送し、午後3時45分に到着した。乗組員はなんとか午後 5 時 45 分にホテルに到着し、長くて途切れのない旅の始まりを示しました。
運命の3月2日、番組は早めにスタートした。乗組員は午前6時40分頃に宿泊施設を出発し、午前7時10分にピラシカバからグアルーリョスに向けて離陸した。航空機は午前7時36分にサンパウロ空港に着陸した。飛行場施設での待機中、適切な休息場所がなかったため、パイロットの疲労は顕著で、同僚に「目に砂が入った」とさえ漏らした。
飛行機の遅延とバンドの最後のショー
次のブラジリア行きの便は当初午後3時に予定されていたが、大幅に遅れた。離陸は1時間半以上待った後、午後4時41分に行われた。航空機は午後5時52分にブラジリア空港に着陸したが、またもや乗組員は適切な休憩スペースもなくその場に留まり、疲れ果てた旅はさらに長引いた。
その同じ夜、マモナス・アサシナスはブラジリアのマネ・ガリンシャ・スタジアムで推定約4,000人の観衆を前に記憶に残るパフォーマンスを披露した。このショーは、キャリアと人気の絶頂にあったグループの唯一の全国ツアーを終了させた。
これがバンドの最後のパフォーマンスとなり、バンドは短くも強烈な軌跡を描き、その不遜なスタイルとユーモラスな歌詞で何百万ものファンの心を掴んだ。マネ・ガリンシャでのイベントは文化現象の頂点を象徴するものでしたが、残念ながら数時間後に中断されてしまいました。
セニパ分析: 人的要因と運用要因
3月2日のリアジェットの軌道に関するセニパの調査では、乗組員が約17時間の連続労働に直面していることが判明した。この長時間の移動は、当時施行されていた法律である航空飛行士法(法律 7,183/84)で定められた制限を約 6 時間超えており、これが飛行中の重要な瞬間における疲労と集中力の持続時間の短縮に大きく寄与しました。
この疲労の影響は、管制塔と進入管制の両方との通信のギャップや、航空機の操縦の失敗として現れました。セニパ氏はまた、乗組員が有効な身体能力証明書を持ち健康であるにもかかわらず、仕事のプレッシャーが運航の安全性に直接影響を与えていることを強調した。
この報告書で提起された論点の 1 つは、航空タクシー会社、ひいては航空機パイロットにとってのマモナス・アサシンの経済的重要性でした。ジェルマーノ・マルティンス艦長はリアジェットが生み出した利益の一部を共有し、生産性に対する報酬を受け取っていたが、これが乗組員の労働時間を推奨制限や法的制限を超えて延長する決定に影響を与えた可能性がある。
セニパ氏が指摘したように、バンドメンバーの不遜さと人気により、飛行中に制限や安全規則を課すことは困難だっただろう。この文書はまた、乗客の1人が飛行の重要な段階でパイロットとともに機内に残り、それが不注意状態の増加に寄与した可能性があるという仮説を提起した。さらに、シートベルトを着用していない遺体も発見されたことで、機内の安全規定の順守に対する懸念が強まった。
飛行経路の様子と徹底調査
捜査当局の注目を集めたもう一つの詳細は、サンパウロ北部のジーニョさんの自宅がある地域への進入を含む飛行軌跡だった。セニパ氏は、この逸脱はおそらく住居を特定する目的で意図的に行われた可能性があり、これが衝突に先立つ出来事の分析を複雑にする要因であると推測した。調査では事実を再構築するためにいくつかのリソースが使用されました。
リアジェット機にはブラックボックスが存在しないため、調査では堅牢な代替データのセットに依存する必要があった。レーダー記録、タワーおよび進入管制との通信の詳細な転写、カンピナス州立大学(ユニキャンプ)が作成した法医学音声学報告書、および他のパイロット、特にすでにバンドや乗組員と協力していたパイロットからの証言が分析されました。この情報は、飛行の最後の瞬間と乗組員の行動のシナリオを設定する上で非常に重要でした。
集められた証言に基づいて、セニパの報告書は音楽グループを「非常に落ち着きがなく不遜な態度」と評した。この特性に加えて、飛行中に規則を緩和するよう圧力が加わったことが機内の環境に影響を与え、乗務員の注意が重要な手順から逸れた可能性がある。これらの要因が組み合わさって、悲劇に至る脆弱性のシナリオが生まれました。
パイロットの訓練と経験の不足
パイロットは有効な免許と技術証明書を持っていたが、調査の結果、訓練と経験に大きなギャップがあり、飛行の安全性が損なわれていることが判明した。マドリード・タクシー・アエレオ社の首席パイロットである指揮官は2,500時間の飛行時間を記録したが、そのうちリアジェットモデルでの飛行時間はわずか220時間だった。副操縦士は24歳で、飛行時間は合計330時間、リアジェットでの経験はさらに限定的で合計57時間のみで、訓練段階にあった。
副操縦士はこの種の機器の経験が浅く、管制塔や管制官との効果的なコミュニケーションを困難にする要因として指摘された。この欠陥により、作戦の最も重要な段階で指揮官に適切な支援を提供したり、間違いを修正したりする能力が制限され、関連するリスクが増大しました。両専門家にとって、よりしっかりとした準備が欠けていたことが、プロセスにおける重要なポイントであることが判明しました。
さらに、調査では、事故シナリオの一因となった、乗組員の訓練と訓練体制の他の欠陥についても詳しく説明しました。
- ストレス時の調整と紛争解決に不可欠な客室リソース管理 (CRM) に関する指導が欠如している。
- マドリッド・タクシー・アエレオは民間航空省(DAC)(後に国家民間航空局(Anac)に置き換えられた)によって承認された訓練プログラムを持っておらず、ブラジル航空公認規則(RBHA)に同意せずに運営されていた。
- 機長はリアジェットの初期訓練を完全には受けておらず、シミュレーターでの移行訓練のみを受けていたため、従来型航空機の操縦で起こり得るエラーや反射神経を修正することができなかった。
- 指揮官自身が推奨したように、異常時および緊急時の手順に関する特別な訓練は行われず、乗組員は危機的状況に対する準備が整っていませんでした。
- パイロットはすでにグアルーリョスに着陸していましたが、空港の視覚交通回路を一度も使用しなかったため、飛行場の左側に行こうとした際にナビゲーションエラーが発生しました。
機内調整のための正式な訓練の欠如、緊急手順に関する深い知識、空港特有の視覚操作への習熟など、これらの欠陥の総合が、事故発生に直接寄与した重大な要因としてセニパ氏によって強調された。
飛行機と衝突の最期の瞬間
マモナス・アサシーナスをバンドの故郷であるグアルーリョスに連れて行った飛行機は当初、大きな異常はなかった。しかし、目的地に近づくと、乗組員はサンパウロ管制局と連絡を取り、グアルーリョス空港の滑走路の 1 つでの降下手順に必要な指導を受けました。夜は暗く、風は弱かったものの、空は雲に覆われていました。
タワーとの最初の接触から、一連の運用逸脱と航行障害が現れ始めました。リアジェットはグアルーリョス滑走路への最終進入を開始したが、適切に安定させることができなかった。航空機が着陸に向けて調整されるはずだった決定的な瞬間に、航空機は滑走路の左側に横方向に逸脱し、高速で飛行しており、操縦の最終段階で制御を失ったことを示していました。
進入管制官がジェット機の到着を許可してからわずか 7 秒後、パイロットはタワーに着陸を中止して上昇を再開する決定を伝えました。この操縦は通常、視界の低下、強風、滑走路が占有されているなどの状況で実行されます。しかし、着陸復行を選択した際、機長はその時の状況により適しており、以前のグアルーリョス行きの飛行ですでに慣れていた計器手順を放棄した。
彼は飛行状態にあると報告し、空港で左折する許可を求めた。すると管制塔は同便に対し、その地域にとってより安全な方向である右側に進むよう勧告した。しかし、修正する時間はありませんでした。通信が行われたとき、航空機はすでに高速で左側、北方区域に向かって逸脱していました。この地域は険しい地形と高高度を特徴とする地域であり、この種の操縦にはかなりのリスクが伴いました。
カンタレイラ山脈の悲劇的な結末とその影響
午後11時16分、リアジェット号はカンタレイラ山脈に激しく衝突した。衝撃の力は壊滅的で、航空機は約400メートルの森を突き破り、植生に空き地を開き、完全に破壊されました。乗っていた乗員全員が事故現場で死亡した。現場は完全な荒廃の現場であり、悲劇を引き起こした要因の重大さを強調した。
刑事分野では、民間警察が捜査を実施し、当初はタワー内にいた管制官らを過失致死、つまり殺意のない罪で起訴する結果となった。しかし、この訴訟は後に裁判所によって結審され、裁判所は管制官に対する決定的な証拠の欠如を指摘し、主な過失はパイロットの航空機の取り扱いにあると結論付けた。この決定により、人的および運用上の失敗が主な原因であるという見解が固まりました。
忘れられない遺産: 30 年にわたるキラー ヒマ豆
マモナス・アサシーナスは、その短くも輝かしい軌跡において、ブラジルの音楽と文化の歴史における真の流星を代表しました。バンドの活動期間はわずか 6 か月強で、スタジオ アルバムは 1 枚リリースされ、大規模な全国ツアーは 1 回だけ行われました。しかし、その影響は計り知れず、長く続きました。
約180日間でグループは150回以上のショーを行い、1年足らずでアルバム約200万枚を売り上げ、わずか12時間で2万5千枚を売り上げた。彼らは世代の象徴となり、不遜なユーモアと音楽的才能で大勢のファンを魅了しました。ジーニョ、ベント、フリオ、セルヒオ、サミュエルはキャリアの絶頂期だった1996年3月2日に突然去り、空白と「もっと欲しい」という気持ちが今も続いている。悲劇から 30 年が経った今でも、バンドの遺産は生き続け、ラジオで演奏され、テレビで言及され、ブラジル人の想像力と郷愁の中に定着しています。
