أنهت الشرطة المدنية في أمازوناس التحقيق في وفاة بينيسيو، البالغ من العمر 6 سنوات، والتي حدثت في نوفمبر 2025 في مستشفى خاص في ماناوس. ويشير التقرير النهائي إلى أن الطفلة كانت ضحية خطأ طبي فادح بتلقيها جرعة قاتلة من الأدرينالين مباشرة في مجرى الدم. كان ينبغي إعطاء الدواء عن طريق الاستنشاق، لكن الوصفة الخاطئة أدت إلى جرعة زائدة. ووجهت اتهامات بالقتل غير العمد إلى أربعة أشخاص، بينهم مساعد الطبيب وفني تمريض واثنين من مديري الوحدة الصحية.
وكشفت التحقيقات أن الحالة السريرية الأولية لبنيسيو لم تكن خطيرة للغاية عندما تم إدخاله إلى مستشفى سانتا جوليا. طلب الصبي العلاج من السعال الجاف المستمر. وصفت الطبيبة جوليانا برازيل، المسؤولة عن الرعاية الأولية، حقنة الأدرينالين في الوريد، وهي مادة مصنفة على أنها حالة تأهب قصوى بموجب بروتوكول السلامة في المستشفى. قامت فني التمريض رايزا بينتس بالتطبيق. وبحسب التحقيق، فإن والدة الطفل شككت في الإجراء قبل تقديم الطلب، قائلة إن ابنها لم يتلق مثل هذا الدواء عن طريق الوريد من قبل، لكن التحذير تجاهله أخصائي الصحة.
ديناميات الفشل في الرعاية في المستشفى
تسبب الخطأ في طريقة الإدارة في حدوث رد فعل فوري في جسم الطفل. بعد دقائق قليلة من الحقن، بدأ بينيسيو يعاني من أعراض الصدمة والانزعاج الشديد. وتم نقله إلى الغرفة الحمراء بالوحدة، وهو قطاع مخصص للحالات الحرجة، حيث بقي لمدة 14 ساعة قبل تأكيد وفاته في وحدة العناية المركزة. وشهد الخبراء الجنائيون الذين قاموا بتحليل السجلات الطبية والجثة أن الحالة الناتجة عن الدواء المحقون لا رجعة فيها.
وفصل الخبير النقاط المركزية التي أدت إلى النتيجة المميتة:
- الوصفة الخاطئة للأدرينالين للاستخدام عن طريق الوريد بدلاً من الاستنشاق.
- عدم وجود مؤتمر سلامة إلزامي للأدوية عالية المخاطر.
- تطبيق الدواء من قبل فني التمريض حتى بعد استجواب الأسرة.
- إهمال الطبيب المناوب أثناء أزمة المريض.
- فشل الإشراف المباشر وبروتوكولات السلامة من قبل إدارة المستشفى.
- تأكيد جرعة زائدة من الأدرينالين كسبب رئيسي للسكتة القلبية.
تم تقديم سلوك الفريق ولوائح الاتهام
ومن أكثر النقاط حساسية في تقرير الشرطة وصف سلوك الطبيبة جوليانا برازيل بينما كان المريض يعاني من الألم. وتشير الشهود والسجلات إلى أن المحترف كان يبيع مستحضرات التجميل والمكياج في بيئة المستشفى في الوقت الذي كان فيه الفريق يحاول تثبيت حالة الصبي. وبالنسبة لسلطة الشرطة، فإن هذا السلوك يعزز فرضية الإهمال وسوء الممارسة، حيث ينبغي تركيز الاهتمام بالكامل على المساعدة الفورية للضحية تحت مسؤوليتها الفنية المباشرة.
امتدت المساءلة إلى ما هو أبعد من فريق السرير. ووجهت الشرطة الاتهام إلى اثنين من مديري مستشفى سانتا جوليا لأنهما أدركا أن الهيكل التنظيمي فشل في ضمان آليات الحاجز التي من شأنها أن تمنع خطأ بهذا الحجم. تم الاستشهاد بغياب الفحص المزدوج للأدوية ذات المراقبة العالية على أنه فجوة إدارية خطيرة. يستبعد التحقيق أي فشل في مناورات التنبيب اللاحقة أو في الرعاية المقدمة على وجه التحديد من قبل فريق وحدة العناية المركزة، مع تركيز اللوم على لحظة دخول الدواء وإدارته في غرفة الطوارئ.
ولم يعلق الدفاع عن المهنيين المعنيين والمؤسسة بعد بالتفصيل على نتيجة التحقيق الذي صدر يوم الأحد الماضي. وتنتقل القضية الآن إلى مكتب المدعي العام في أمازوناس، الذي سيقرر ما إذا كان سيتم تقديم الشكوى إلى العدالة. أثارت وفاة بينيسيو تعبئة قوية في ماناوس فيما يتعلق بالأمن في المستشفيات الخاصة وفحص البروتوكولات الطبية في طب الأطفال. وتنتظر الأسرة التطورات القانونية لطلب الإنصاف وإلغاء القيد المهني للمتدخلين في المجالس المهنية.