बेनिसियो मामले में मनौस में चिकित्सा त्रुटि और एड्रेनालाईन ओवरडोज़ के बारे में पुलिस का निष्कर्ष है

अमेज़ॅनस की सिविल पुलिस ने 6 साल की उम्र में बेनिसियो की मौत की जांच पूरी कर ली, जो नवंबर 2025 में मनौस के एक निजी अस्पताल में हुई थी। अंतिम रिपोर्ट बताती है कि बच्चा सीधे रक्तप्रवाह में एड्रेनालाईन की घातक खुराक प्राप्त करके एक गंभीर चिकित्सा त्रुटि का शिकार था। दवा इनहेलेशन द्वारा दी जानी चाहिए थी, लेकिन गलत नुस्खे के कारण ओवरडोज़ हो गया। चार लोगों को हत्या के लिए दोषी ठहराया गया था, जिनमें सहायक डॉक्टर, एक नर्सिंग तकनीशियन और स्वास्थ्य इकाई के दो निदेशक शामिल थे।

जांच से पता चला कि जब बेनिसियो को सांता जूलिया अस्पताल में भर्ती कराया गया था तो उनकी प्रारंभिक नैदानिक ​​स्थिति अत्यधिक गंभीर नहीं थी। लड़के ने लगातार सूखी खांसी के लिए इलाज की मांग की। प्राथमिक देखभाल के लिए जिम्मेदार डॉक्टर जूलियाना ब्रासिल ने अंतःशिरा एड्रेनालाईन निर्धारित किया, एक पदार्थ जिसे अस्पताल सुरक्षा प्रोटोकॉल द्वारा उच्च चेतावनी के रूप में वर्गीकृत किया गया है। नर्सिंग तकनीशियन रायज़ा बेंटेस ने आवेदन प्रस्तुत किया। जांच के अनुसार, बच्चे की मां ने आवेदन से पहले की प्रक्रिया पर भी सवाल उठाया और कहा कि उनके बेटे को कभी भी ऐसी दवा अंतःशिरा से नहीं मिली थी, लेकिन स्वास्थ्य पेशेवर ने चेतावनी की अनदेखी की थी।

अस्पताल देखभाल में विफलता की गतिशीलता

प्रशासन के मार्ग में त्रुटि के कारण बच्चे के शरीर में तत्काल प्रतिक्रिया हुई। इंजेक्शन के कुछ मिनट बाद, बेनिसियो को सदमे और गंभीर असुविधा के लक्षण महसूस होने लगे। उन्हें यूनिट के लाल कमरे में स्थानांतरित कर दिया गया था, जो गंभीर मामलों के लिए नामित एक सेक्टर था, जहां गहन चिकित्सा इकाई (आईसीयू) में उनकी मृत्यु की पुष्टि होने से पहले वह 14 घंटे तक रहे थे। आपराधिक विशेषज्ञ जिन्होंने मेडिकल रिकॉर्ड और शरीर का विश्लेषण किया, उन्होंने प्रमाणित किया कि इंजेक्शन वाली दवा से उत्पन्न स्थिति अपरिवर्तनीय थी।

विशेषज्ञ ने उन केंद्रीय बिंदुओं को विस्तार से बताया जिनके कारण घातक परिणाम हुआ:

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• साँस लेने के बजाय अंतःशिरा उपयोग के लिए एड्रेनालाईन का गलत नुस्खा।
• उच्च जोखिम वाली दवाओं के लिए अनिवार्य सुरक्षा सम्मेलन का अभाव।
• परिवार के पूछताछ के बाद भी नर्सिंग तकनीशियन द्वारा दवा का प्रयोग।
• मरीज के संकट के दौरान ड्यूटी पर तैनात डॉक्टर का लापरवाहीपूर्ण रवैया।
• अस्पताल प्रबंधन द्वारा प्रत्यक्ष पर्यवेक्षण और सुरक्षा प्रोटोकॉल की विफलता।
• कार्डियक अरेस्ट के प्राथमिक कारण के रूप में एड्रेनालाईन ओवरडोज़ की पुष्टि।

टीम का आचरण और अभियोग बनाये गये

पुलिस रिपोर्ट में सबसे संवेदनशील बिंदुओं में से एक डॉक्टर जूलियाना ब्रासिल के व्यवहार का वर्णन करता है जब मरीज पीड़ा में था। गवाहों और रिकॉर्ड से संकेत मिलता है कि जिस समय टीम लड़के को स्थिर करने की कोशिश कर रही थी, उस समय पेशेवर अस्पताल के माहौल में मेकअप और कॉस्मेटिक उत्पाद बेच रहा था। पुलिस प्राधिकरण के लिए, यह आचरण लापरवाही और कदाचार की थीसिस को पुष्ट करता है, क्योंकि ध्यान पूरी तरह से उनकी प्रत्यक्ष तकनीकी जिम्मेदारी के तहत पीड़ित की तत्काल सहायता पर केंद्रित होना चाहिए।

जवाबदेही बेडसाइड टीम से परे विस्तारित है। पुलिस ने अस्पताल सांता जूलिया के दो निदेशकों को दोषी ठहराया क्योंकि वे समझ गए थे कि संगठनात्मक संरचना बाधा तंत्र की गारंटी देने में विफल रही है जो इतनी बड़ी त्रुटि को रोक सकती है। उच्च निगरानी वाली दवाओं की दोहरी जाँच की अनुपस्थिति को एक गंभीर प्रशासनिक कमी के रूप में उद्धृत किया गया था। जांच में बाद के इंट्यूबेशन पैंतरेबाज़ी या आईसीयू टीम द्वारा विशेष रूप से प्रदान की गई देखभाल में किसी भी विफलता को खारिज कर दिया गया है, जो आपातकालीन कक्ष में दवा के प्रवेश और प्रशासन के क्षण पर दोष केंद्रित करता है।

इसमें शामिल पेशेवरों और संस्था के बचाव पक्ष ने अभी तक पिछले रविवार को जारी जांच के निष्कर्ष पर विस्तार से टिप्पणी नहीं की है। मामला अब अमेज़ॅनस लोक अभियोजक के कार्यालय में जाता है, जो तय करेगा कि शिकायत को न्याय के सामने लाया जाए या नहीं। बेनिकियो की मृत्यु ने निजी अस्पतालों में सुरक्षा और बाल चिकित्सा में चिकित्सा प्रोटोकॉल के निरीक्षण के संबंध में मनौस में मजबूत लामबंदी उत्पन्न की। परिवार पेशेवर परिषदों में शामिल लोगों के पेशेवर पंजीकरण को रद्द करने और निवारण के लिए कानूनी विकास की प्रतीक्षा कर रहा है।