警方就贝尼西奥案得出关于马瑙斯医疗失误和肾上腺素过量的结论

亚马逊民警结束了对 6 岁贝尼西奥 (Benício) 死亡事件的调查，该死亡事件于 2025 年 11 月在马瑙斯一家私立医院发生。最终报告指出，这名儿童是严重医疗失误的受害者，因为他将致命剂量的肾上腺素直接注射到了血液中。 The medicine should have been administered by inhalation, but the wrong prescription resulted in an overdose. Four people were indicted for manslaughter, including the assistant doctor, a nursing technician and two directors of the health unit.

调查显示，贝尼西奥被送往圣朱利亚医院时，最初的临床状况并不太严重。男孩因持续干咳而寻求治疗。负责急救的医生朱莉安娜·巴西尔（Juliana Brasil）开了静脉注射肾上腺素的处方，这种物质被医院安全协议列为高度戒备的物质。护理技术员 Raiza Bentes 执行了该应用程序。调查显示，孩子的母亲在申请前甚至对程序提出质疑，称儿子从未静脉注射过此类药物，但医护人员却无视这一警告。

医院护理失败的动态

给药途径的错误立即引起了孩子身体的反应。注射几分钟后，贝尼西奥开始出现休克和严重不适的症状。他被转移到该病房的红房，这是指定用于重症病例的区域，他在那里呆了14个小时，然后在重症监护室（ICU）确认死亡。分析了医疗记录和尸体的刑事专家证明，注射药物造成的状况是不可逆转的。

专家详细说明了导致致命结果的要点：

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• 肾上腺素静脉注射而非吸入的处方不正确。
• 缺乏针对高风险药物的强制性安全会议。
• 家属询问后，护理人员仍继续用药。
• 患者危机期间值班医生态度疏忽。
• 医院管理层未能直接监督和安全协议。
• 证实肾上腺素过量是心脏骤停的主要原因。

团队行为和提出的起诉

警方报告中最敏感的一点之一描述了医生朱莉安娜·巴西尔（Juliana Brasil）在病人痛苦时的行为。目击者和记录表明，当团队试图稳定男孩的情况时，该专业人士正在医院环境中销售化妆品和化妆品。对于警察当局来说，这种行为强化了疏忽和渎职的论点，因为注意力应充分集中在其直接技术责任下对受害者的立即援助上。

责任范围超出了临床团队的范围。警方起诉了圣朱利亚医院的两名院长，因为他们了解组织结构未能保证防止如此严重错误的屏障机制。缺乏对高度监控药物的双重检查被认为是严重的管理漏洞。调查排除了后续插管操作或 ICU 团队专门提供的护理中的任何失败，将责任归咎于进入急诊室和服用药物的时刻。

涉案专业人士和该机构的辩护方尚未对上周日公布的调查结论发表详细评论。此案现已移交给亚马逊检察官办公室，该办公室将决定是否将申诉绳之以法。贝尼西奥的去世在马瑙斯引发了关于私立医院安全和儿科医疗协议检查的强烈动员。家人正在等待法律进展，以寻求赔偿并撤销专业委员会成员的专业注册。