베니시오 사건, 마나우스에서 발생한 의료 과실 및 아드레날린 과다 복용에 대한 경찰 결론

아마조나스 경찰은 2025년 11월 마나우스의 한 개인병원에서 발생한 베니시오(6세)의 사망 사건에 대한 조사를 마무리했다. 최종 보고서는 그 아이가 치사량의 아드레날린을 혈류에 직접 투여함으로써 심각한 의료 오류의 피해자였다고 지적합니다. 약은 흡입으로 투여했어야 했지만, 잘못된 처방으로 과다 복용이 발생한 것입니다. 부의사, 간호조무사, 보건부서장 2명 등 4명이 과실치사 혐의로 기소됐다.

조사 결과 베니시오가 산타 줄리아 병원에 입원했을 당시 초기 임상 상태는 지나치게 심각하지 않은 것으로 나타났습니다. 그 소년은 지속되는 마른 기침 때문에 치료를 받았습니다. 첫 번째 진료를 담당한 의사 줄리아나 브라질(Juliana Brasil)은 병원 안전 프로토콜에 따라 높은 경보로 분류된 물질인 정맥 내 아드레날린을 처방했습니다. 간호 기술자 Raiza Bentes가 응용 프로그램을 수행했습니다. 조사에 따르면 아이의 어머니는 자신의 아들이 그런 약을 정맥으로 투여받은 적이 없다고 말하면서 신청 전 절차에 대해 의문을 제기하기도 했지만 의료 전문가는 경고를 무시했습니다.

병원 치료 실패의 역학

투여 경로의 오류로 인해 어린이의 신체에 즉각적인 반응이 발생했습니다. 주사를 맞은 지 몇 분 후, 베니시오는 쇼크 증상과 심한 불편함을 느끼기 시작했습니다. 그는 중환자실(중환자실)에서 사망이 확인되기 전까지 중증환자를 위해 지정된 구역인 레드룸으로 옮겨져 14시간 동안 머물렀다. 의료 기록과 시신을 분석한 범죄 전문가들은 주사된 약물로 인해 발생한 상태가 되돌릴 수 없는 상태임을 입증했습니다.

전문가는 치명적인 결과를 초래한 핵심 사항을 자세히 설명했습니다.

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• 흡입 대신 정맥 주사로 사용하기 위한 아드레날린 처방이 잘못되었습니다.
• 고위험 약물에 대한 필수 안전 회의가 부족합니다.
• 가족 심문 후에도 간호기사가 약물을 적용합니다.
• 환자의 위기 상황에서 근무하는 의사의 태만한 태도.
• 병원 경영진의 직접적인 감독 및 안전 프로토콜 실패.
• 심장 마비의 주요 원인으로 아드레날린 과다 복용이 확인되었습니다.

팀 행동 및 기소

경찰 보고서에서 가장 민감한 부분 중 하나는 환자가 고통받고 있는 동안 의사 줄리아나 브라질(Juliana Brasil)의 행동을 기술한 것입니다. 목격자와 기록에 따르면 해당 전문가는 팀이 소년을 안정시키려고 할 당시 병원 환경에서 메이크업과 화장품을 판매하고 있었습니다. 경찰 당국의 경우, 이러한 행위는 과실과 과실이라는 명제를 강화합니다. 왜냐하면 피해자의 직접적인 기술적 책임 하에 있는 피해자의 즉각적인 지원에 주의가 완전히 집중되어야 하기 때문입니다.

책임은 병상팀을 넘어 확장되었습니다. 경찰은 조직 구조가 그러한 규모의 오류를 방지할 수 있는 장벽 메커니즘을 보장하지 못했다는 이유로 산타 줄리아 병원의 이사 두 명을 기소했습니다. 감시 수준이 높은 약물에 대한 이중 확인이 없다는 점은 심각한 행정적 공백으로 지적되었습니다. 조사는 후속 삽관 조작이나 ICU 팀이 특별히 제공한 치료의 실패를 배제하고 응급실에 약물을 투여하고 투여하는 순간에 책임을 집중합니다.

관련 전문가와 기관의 변호인단은 지난 일요일 발표된 조사 결론에 대해 아직 자세한 언급을 하지 않았습니다. 이 사건은 이제 아마조나스 검찰청으로 넘어갔고, 검찰은 해당 소송을 사법 처리할지 여부를 결정할 예정입니다. 베니시오의 죽음으로 인해 마나우스에서는 사립 병원의 보안과 소아과의 의료 프로토콜 검사에 대한 강력한 동원이 이루어졌습니다. 가족은 전문위원회에 참여한 사람들의 전문 등록을 시정하고 취소하기 위한 법적 진전을 기다리고 있습니다.