ジャンディラ・マリーナ・ディアス・ブラガという76歳の女性が、ベネフィセンシア・ポルトガル病院で別の患者の手術を受けた3日後に、サンパウロ内陸部のカンピナスで死亡した。ジャンディラさんの家族は保健局から、手術に医療ミスがあったにもかかわらず、患者は誤って行われた処置によって「臨床的利益」を得られただろうと知らされた。しかし、年配の女性の孫娘はこの説に異議を唱え、介入後に祖母の健康状態が劇的に悪化したと述べた。
ジャンディラさんは結腸がんの再発による腸閉塞の治療のため入院した。 2026年6月8日月曜日、彼女は明確な説明もなく手術室に運ばれ、胃に直接チューブを挿入する内視鏡的胃瘻造設術を受けました。
誤って行った手順とその不具合の発見
医療記録によると、手術は午後６時４５分ごろに始まり、約３５分間続き、午後７時２０分に終了した。病院チームが患者の交代に気づいたのは、処置の終わり、シフトチェンジ中に、正しい人がまだ部屋にいることに気づいたときだけでした。ジャンディラはブレスレットによって誤って識別されました。
内視鏡的胃瘻造設術は一般に、口から食べることができない患者や胃の減圧が必要な患者に水分を補給したり排出したりするために使用されます。ガンによる腸閉塞を治療していたジャンディラさんの場合、家族と孫娘のカミラ・ディアス・バロッツィさんは、特に彼女の問題が胃ではなく腸だったため、手術の想定される「臨床的利益」に激しく疑問を抱いている。
症状の悪化と家族の抗議
手術後、ジャンディラ・マリーナ・ディアス・ブラガさんの健康状態は憂慮すべき悪化を示した。 「翌日、彼女はこの便のような液体を返し始め、嘔吐し始めました。つまり、彼が私に有益であると言っていたことは、そうではありませんでした」と孫娘のカミラ・ディアス・バロッツィさんは報告した。高齢の女性は手術直後に頻脈と全身性感染症である敗血症の兆候を発症し、臨床状態が大幅に悪化した。
医療記録によると、6月9日朝、ジャンディラさんは精神錯乱、低血圧（低血圧）、酸素飽和度の低下、心拍数の変化を経験したという。その後、彼女は集中治療室（ICU）に移送され、そこで医療チームは敗血症や肺血栓塞栓症などの考えられる原因を調査した。状況の深刻さを考慮して、家族と医師は侵襲的手段を使用しない緩和ケアを選択しました。ジャンディラは、2026年6月11日木曜日午後7時30分に亡くなりました。
家族は法廷での救済とプロトコルの変更を求める
孫娘のカミラ・ディアス・バロッツィさんは、家族がこの事件を調査し、医療ミスに関与した人々の責任を問うために法的措置を講じると述べた。彼女によると、主な動機は、他の患者に同様の失敗が起こらないようにするために、ベネフィセンシア・ポルトゥゲサ病院に手術手順の見直しを強制することだという。
家族は、この間違いによって治療が成功する可能性が妨げられたと強調している。ジャンディラさんは12年前に結腸がんをすでに克服しており、腫瘍学者によると転移はなかったという。高齢の女性は化学療法を受け、普通の生活を送ることができたが、その未来は悲劇的に中断された。 「放っておかないと自分に誓ったんです。『もしも』という気持ちはいつもあります。それがうまくいっていたらどうなるでしょうか？彼女は私たちと一緒にここにいられるのに」とカミラさんは語った。
ベネフィセンシア ポルトガル病院の公式立場
ベネフィセンシア・ポルトゥゲサ・デ・カンピナス病院は声明で、患者に提供されたケアに関連した「有害事象」の発生を認めた。同施設は、状況が確認され次第、必要な支援措置を講じ、家族に通知したと報告した。病院はまた、事実関係を調査し、何が起こったのかを特定するために内部調査を開始することにも言及した。
このメモによると、内部の医学的および技術的評価は、実行された処置は患者の予後を変えるものではないと結論付けた。病院は、所管の専門家評議会に連絡し、関与した専門家に関して一部の解雇を含む行政措置を講じたと述べた。調査の結果、保健部門はケア安全プロトコルとフローを強化しました。
専門審議会への届出の進捗状況
病院の声明にもかかわらず、サンパウロ地域看護評議会（Coren-SP）は、この高齢女性の症例についてまだ正式に通知されていないと報告した。同機関は、倫理違反の可能性がある状況が決議に規定された儀式に従って調査されることを強調し、安全な患者ケアへの取り組みを繰り返し述べた。
同様に、サンパウロ州地域医学評議会（クレメスプ）も、これまでのところこの症例の記録は特定されていないと発表した。プロトコールと通知期限について尋ねられた病院は、倫理委員会が意見を出し、症例を評議会に転送する期限があると説明した。同機関は、この事件は来週金曜日、7月24日にクレメスプに予定されており、コーレンへの転送は最終段階にあり、期限は発生後最大60日であると述べた。
