日本の病院、患者合併症後のECMO接続ミスを後悔

Hospital Central da Prefeitura de Tottori - Divulgação

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鳥取県立中央病院は9月1日、重大な医療事故を受けて公式に謝罪した。同施設は、体外膜型人工肺(ECMO)装置への接続不良が原因で患者が受けた重篤な結果を遺憾に思っている。

入院した70歳の男性は約20分間酸素吸入ができなかった。病院が確認したところによると、中断はECMO装置の酸素配管の誤接続が原因だった。患者は酸素不足により脳に損傷を負い意識不明の重体となっており、憂慮すべき状況となっている。期間中、何度か警報が鳴ったものの、接続障害にはすぐには気付かなかったことから、病院の日常生活においても、セキュリティシステムへの対応には厳重な対応が必要であると警鐘を鳴らしている。

千積裕樹院長は「深くおわびする」と陳謝した。 8月11日、心筋梗塞で治療中の患者を集中治療室から心臓カテーテル検査室に搬送する際、担当臨床工学技士がミスを犯した。彼は酸素チューブを ECMO 装置に再接続せず、代わりに酸素ボンベのメインバルブを閉じることを選択しました。人工肺として機能するこの装置は、約20分間無酸素のままだった。

別の医師が接続が間違っていることに気づき、酸素の流れを再確立するために行動したときにのみ、失敗が特定されました。患者の肺の酸素不足が低酸素脳症を引き起こし、現在も意識不明の重篤な状態にある。

接続を担当した専門家、10年以上の経験を持つ看護技術者は、「​​すべてが正しく接続されたと信じていた」と報告した。事件を受けて、病院は新たなガイドラインを導入した。現在、機器の移動後は 2 人で作業を実行する必要があり、エラーを防ぐために厳格なレビューが義務付けられています。同機構は、詳しい原因究明と再発防止策を策定するため、外部の専門家を交えた調査委員会の設置も準備している。

Beatriz: Beatriz Lima é colaboradora da redação do Mix Vale, portal de notícias com cobertura de Brasil e mundo. Produz conteúdo nas editorias de economia e benefícios, com foco em informação de serviço para o leitor brasileiro. Escreve para o portal desde 2024.