警方就貝尼西奧案得出關於馬瑙斯醫療失誤和腎上腺素過量的結論

亞馬遜警方結束了對 6 歲貝尼西奧 (Benício) 死亡事件的調查，該死亡事件於 2025 年 11 月在馬瑙斯一家私立醫院發生。最終報告指出，這名兒童是嚴重醫療失誤的受害者，因為他將致命劑量的腎上腺素直接注射到了血液中。該藥本應透過吸入給藥，但錯誤的處方導致服用過量。四人被指控過失殺人，包括助理醫生、一名護理技術員和兩名衛生部門主管。

調查顯示，貝尼西奧被送往聖朱利亞醫院時，最初的臨床狀況並不太嚴重。男孩因持續乾咳而尋求治療。負責急救的醫生朱莉安娜·巴西爾（Juliana Brasil）開了靜脈注射腎上腺素的處方，這種物質被醫院安全協議列為高度戒備的物質。護理技術員 Raiza Bentes 執行了該應用程式。調查顯示，孩子的母親在申請前甚至對程序提出質疑，稱兒子從未靜脈注射過此類藥物，但醫護人員卻無視這項警告。

醫院護理失敗的動態

給藥途徑的錯誤立即引起了孩子身體的反應。注射幾分鐘後，貝尼西奧開始出現休克和嚴重不適的症狀。他被轉移到該病房的紅房，這是指定用於重症病例的區域，他在那裡待了14個小時，然後在重症監護室（ICU）確認死亡。分析了醫療記錄和屍體的刑事專家證明，注射藥物造成的狀況是不可逆的。

專家詳細說明了導致致命結果的要點：

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• 腎上腺素靜脈注射而非吸入的處方不正確。
• 缺乏針對高風險藥物的強制性安全會議。
• 家屬詢問後，護理人員仍繼續用藥。
• 患者危機期間值班醫師態度疏忽。
• 醫院管理層未能直接監督和安全協議。
• 證實腎上腺素過量是心臟驟停的主要原因。

團隊行為和提出的起訴

警方報告中最敏感的一點之一描述了醫生朱莉安娜·巴西爾（Juliana Brasil）在病人痛苦時的行為。目擊者和記錄表明，當團隊試圖穩定男孩的情況時，該專業人士正在醫院環境中銷售化妝品和化妝品。對警察當局來說，這種行為強化了疏忽和瀆職的論點，因為注意力應充分集中在其直接技術責任下對受害者的立即援助上。

責任範圍超出了臨床團隊的範圍。警方起訴了聖朱利亞醫院的兩名院長，因為他們了解組織結構未能保證防止如此嚴重錯誤的屏障機制。缺乏對高度監控藥物的雙重檢查被認為是嚴重的管理漏洞。調查排除了後續插管操作或 ICU 團隊專門提供的護理中的任何失敗，將責任歸咎於進入急診室和服用藥物的時刻。

涉案專業人士和該機構的辯護方尚未對上週日公佈的調查結論發表詳細評論。此案現已移交給亞馬遜檢察官辦公室，該辦公室將決定是否將申訴繩之以法。貝尼西奧的去世在馬瑙斯引發了關於私人醫院安全和兒科醫療協議檢查的強烈動員。家人正在等待法律進展，以尋求賠償並撤銷專業委員會成員的專業註冊。