Benício Xavier de Carvalho, de 6 anos, morreu no Hospital Santa Júlia, em Manaus, no dia 22 de novembro de 2025, após receber dose incorreta de adrenalina na veia. O menino chegou ao pronto-socorro andando, com tosse seca e febre, com suspeita de laringite. A família permaneceu quase 14 horas na unidade antes do óbito.
A médica prescreveu adrenalina pura, não diluída, para aplicação intravenosa, em quantidade total de 9 miligramas. A substância é indicada por inalação em casos leves de laringite e só deve ser injetada na veia em situações graves, com diluição e administração lenta.
A Polícia Civil do Amazonas investiga o caso como homicídio culposo. O delegado responsável aponta quebra de protocolos e ausência de dupla checagem em vários níveis do atendimento.
Prescrição equivocada e aplicação imediata
A médica Juliana Brasil Santos atendeu Benício na emergência. Ela prescreveu adrenalina sem especificar a via inalatória, habitual para laringite moderada.
A técnica de enfermagem Raíza Bentes aplicou a medicação conforme a receita. A profissional, com sete meses de formada, afirmou que estava sozinha no posto e não questionou a prescrição.
Logo após a injeção, o menino ficou pálido e relatou dor no peito. A médica foi chamada e, segundo mensagem de WhatsApp, reconheceu o erro na prescrição.
Falhas sequenciais identificadas pela polícia
O inquérito aponta ausência de farmacêutico para conferir a medicação. O Conselho Regional de Farmácia do Amazonas afirma que o profissional teria identificado a superdosagem.
Não houve dupla checagem nem pela médica nem pela equipe de enfermagem. O delegado Marcelo Martins classificou o caso como “erro estrutural sequencial de protocolos”.
Benício sofreu seis paradas cardíacas após ser transferido para UTI. A intubação também apresentou dificuldades, segundo os pais.
Versões apresentadas pela defesa
Juliana Santos Brasil foi afastada do hospital. A médica alega que o sistema eletrônico de prescrição trocou automaticamente a via de administração.
O superintendente de TI da unidade negou falha no software. Ele afirmou que o sistema não altera prescrições sem comando explícito do médico.
A defesa da médica obteve habeas corpus preventivo. O advogado sustenta que houve multiplicidade de fatores e quebra de checagem em vários setores.
Reação dos conselhos e do hospital
O Conselho Regional de Enfermagem suspendeu Raíza Bentes cautelarmente. A técnica responde em liberdade e só vai se manifestar ao fim das investigações.
O Hospital Santa Júlia informou que toda a gestão está elaborando planos de ação. O objetivo é evitar novos casos com desfecho semelhante.
A unidade não se pronunciou sobre a presença de farmacêutico no plantão do dia 22 de novembro.
Entendimento médico sobre o uso da adrenalina
Especialistas consultados reforçam que a adrenalina inalatória é tratamento padrão para laringite em crianças. A via intravenosa exige diluição extrema e monitoramento intensivo.
A dose aplicada em Benício foi considerada letal por peritos. A concentração pura provocou choque cardiovascular rápido no paciente pediátrico.
Casos semelhantes são raros, mas já registrados quando há confusão entre as formas de administração da medicação.
Avanço das investigações
A Polícia Civil aguarda laudos do Instituto Médico Legal. Exames complementares vão determinar a causa exata das paradas cardíacas sucessivas.
Os pais de Benício acompanham o inquérito e buscam justiça. A família afirma que o menino era filho único e faria 7 anos no Natal de 2025.
O Ministério Público do Amazonas também abriu procedimento paralelo para apurar responsabilidade civil e administrativa do hospital.
