O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), apresentado no dia 23, definiu recomendações para as instituições envolvidas na tragédia do avião da Voepass em Vinhedo, São Paulo. Entre as entidades que receberam as orientações estão a ATR, fabricante francesa da aeronave, e a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). O documento detalha as conclusões sobre o acidente aéreo que culminou na queda.
Os resultados da investigação confirmam que falhas operacionais da Voepass, erros por parte dos pilotos e uma fiscalização inadequada da Anac contribuíram diretamente para a ocorrência da queda.
Análise das principais conclusões da investigação do Cenipa
Ao todo, 39 elementos foram enumerados como parte das conclusões da investigação no documento final. Abaixo, estão os pontos centrais levantados pelo Cenipa.
Condições extremas de gelo severo afetaram a aeronave durante o voo
O avião enfrentou condições meteorológicas com formação intensa de gelo ao longo da subida e durante todo o trajeto, fator que comprometeu a segurança da operação.
Falha técnica comprometeu o sistema de degelo da asa direita
Uma falha mecânica impactou diretamente o sistema encarregado de remover o gelo da asa direita da aeronave, prejudicando sua funcionalidade.
Pilotos ignoraram repetidos avisos críticos de velocidade e performance
Os sistemas de monitoramento da aeronave emitiram ao menos oito alertas sobre baixa velocidade e desempenho degradado. No entanto, os pilotos não executaram os procedimentos de emergência previstos para essas situações.
Distração na cabine com conversas não relacionadas ao voo
Conversas de natureza pessoal entre os pilotos, que não tinham relação com a operação da aeronave, desviaram a atenção do monitoramento crucial do gelo e dos instrumentos.
Manobras inadequadas dos pilotos agravaram a perda de controle da aeronave
No momento em que o avião perdeu sustentação e começou a cair, entrando em estol, o copiloto agiu de maneira oposta ao que é indicado pelos manuais, puxando o manche em vez de empurrá-lo, o que impediu a recuperação do controle e piorou a situação.
Problemas crônicos de manutenção e registros incompletos
O avião ATR 72-500 foi autorizado a voar mesmo com uma falha técnica no sistema de degelo que não foi devidamente registrada no diário de bordo, impedindo a realização dos reparos necessários.
Cultura de “normalização de desvios” na Voepass contribuiu para o acidente
A Voepass possuía uma cultura interna que o relatório descreve como de “normalização de desvios”. Essa prática levava pilotos e mecânicos a não registrarem panes no diário de bordo para garantir que os aviões estivessem disponíveis para voar no dia seguinte, criando um ambiente onde falhas de segurança eram rotinizadas e não tratadas. Esse cenário é um dos valores agregados da notícia, pois demonstra um problema sistêmico que interligou diversas falhas técnicas e humanas.
Fiscalização da Agência Nacional de Aviação Civil foi insuficiente
O relatório conclui que o processo de gerenciamento de risco da Anac não foi eficaz o suficiente para prevenir o acidente com a aeronave.
Detalhes chocantes da queda mostram aeronave em parafuso chato
O avião entrou em um parafuso chato, girando sobre o próprio eixo enquanto caía verticalmente. A aeronave completou cinco voltas completas antes de colidir com o solo.
Velocidade de descida do avião atingiu 4 quilômetros por minuto
Com a perda de controle, a velocidade de descida do avião alcançou 14 mil pés por minuto, o que equivale a uma queda de 4 quilômetros a cada minuto.
Recomendações para aumentar a segurança aérea após a tragédia
Sugestões para a European Union Aviation Safety Agency e fabricante ATR
Quatro recomendações foram direcionadas à European Union Aviation Safety Agency (EASA), órgão que regulamenta o transporte aéreo europeu, para que sejam transmitidas à fabricante ATR.
Aprimoramento nos alertas de desempenho do avião
Revisar o procedimento de desempenho degradado (degraded performance) para que o alerta exija uma ação imediata dos pilotos, acelerando a aeronave para evitar que sua velocidade caia abaixo do mínimo.
Novas regras para curvas em condições de gelo
A ATR deve aprimorar as normas de voo em condições de gelo, visando prevenir o aumento da velocidade de estol (perda de controle) que pode ser causada pela inclinação lateral do avião em situações de degradação de performance.
Melhorias na gravação de dados da caixa-preta
Incluir a gravação de dados técnicos que atualmente não são registrados, como falhas no sistema de degelo, a ativação do sistema de segurança contra estol e a posição individual dos manches de cada piloto.
Reavaliação do sistema de monitoramento para tripulação
Reavaliar o sistema de monitoramento (APM – aircraft performance management, em inglês) para aprimorar a consciência situacional da tripulação sobre a gravidade das condições encontradas e a necessidade de executar procedimentos específicos.
Medidas propostas para a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac)
O relatório do Cenipa também indicou uma série de recomendações para a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
Revisão de checklists e procedimentos de segurança
Verificar se todas as empresas que operam o modelo ATR no Brasil incluíram em seus manuais o procedimento de ajuste de velocidade durante o voo.
Melhoria na comunicação entre avião e equipes de solo
Revisar as regras de comunicação entre a aeronave e as equipes de terra, a fim de tornar a troca de informações sobre perigos mais rápida e eficiente durante o voo.
Atualização nos processos internos de fiscalização da Anac
Atualizar os processos internos da Agência Nacional de Aviação Civil para aprimorar as atividades de vigilância e monitoramento.
Divulgação do resultado da investigação para companhias aéreas
Compartilhar o resultado da investigação com as companhias aéreas para aumentar a consciência dos pilotos sobre os perigos enfrentados neste tipo de voo.
Monitoramento internacional das mudanças sugeridas no projeto
Acompanhar se a autoridade europeia (EASA) irá implementar as mudanças sugeridas no projeto da aeronave, garantindo a aplicação global das melhorias.
