A partir de 2026, a forma como os planos de saúde devem cobrir tratamentos não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passará por mudanças significativas. Essa alteração é resultado direto de uma decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) em setembro de 2025, referente à Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265. O tribunal declarou parcialmente inconstitucional uma alteração anterior na Lei 9.656/98, reafirmando o rol como taxativo, mas com a previsão de exceções controladas.
Os impactos da decisão do STF para os beneficiários em 2026
A decisão do STF na ADI 7.265, finalizada em setembro de 2025, estabeleceu um novo panorama para a saúde suplementar brasileira. Antes, a controvérsia sobre a obrigatoriedade ou não da lista de procedimentos da ANS gerava incertezas tanto para os usuários quanto para as operadoras. Com a resolução judicial, ficou claro que o rol é, sim, taxativo, mas essa taxatividade não é absoluta. O que isso significa na prática é que, em situações específicas e sob critérios rigorosos, os planos de saúde deverão oferecer cobertura para tratamentos que não estão expressamente previstos na lista.
A principal mudança é a segurança jurídica tanto para os pacientes, que agora têm um caminho claro para buscar tratamentos inovadores ou não previstos, quanto para as operadoras, que conhecem os limites de suas obrigações. A norma anterior, de 2022, havia gerado muita discussão por endurecer a interpretação do rol. A intervenção do STF buscou um equilíbrio, protegendo o direito à saúde sem desconsiderar a sustentabilidade do sistema de saúde privado.
Entenda a decisão judicial que regulamenta a lista de procedimentos
A Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, já estabelecia as bases para a relação entre operadoras e beneficiários. No entanto, uma alteração em 2022 havia tornado o Rol da ANS explicitamente taxativo, ou seja, as operadoras seriam obrigadas a cobrir apenas o que estava listado, gerando um impasse com a necessidade de tratamentos mais modernos ou específicos. A ADI 7.265 questionou essa alteração, resultando na revisão pelo STF.
O tribunal reconheceu que o rol deve servir como uma referência essencial, garantindo a previsibilidade e a organização do setor. Contudo, a corte também ponderou que a vida e a saúde dos indivíduos não podem ser limitadas por uma lista estática. Assim, a decisão criou uma brecha legal para a inclusão de procedimentos inovadores ou urgentes, mesmo que não constem no rol, desde que certas condições sejam atendidas. Esse modelo busca evitar que pacientes fiquem desamparados diante de novas terapias ou diagnósticos raros.
Critérios cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do rol
Para que um plano de saúde seja obrigado a cobrir um tratamento ou procedimento que não está no Rol da ANS, o beneficiário deverá cumprir uma série de condições específicas. A decisão do STF estabeleceu que esses critérios devem ser cumulativos, ou seja, todos devem ser preenchidos para que a exceção seja aplicada. A seguir, detalhamos essas exigências:
1. A existência de evidência científica comprovada sobre a eficácia, acurácia, segurança e custo-efetividade do tratamento ou procedimento. Isso geralmente é atestado por estudos clínicos e publicações em revistas médicas reconhecidas.
2. A recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Embora o caso seja de saúde suplementar, a Conitec é uma referência importante para a avaliação de tecnologias em saúde no Brasil.
3. A existência de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas estabelecidos pelos órgãos competentes, indicando o uso do tratamento para a condição específica do paciente.
4. O tratamento ou procedimento precisa ser considerado essencial para a garantia da saúde do beneficiário, não havendo alternativa terapêutica dentro do rol que seja igualmente eficaz para a doença ou condição clínica.
5. A indicação do tratamento por médico assistente, com relatório detalhado que justifique a necessidade, os benefícios esperados e a ausência de opções adequadas no rol padrão.
Orientações para o beneficiário solicitar a cobertura de tratamentos
Se um beneficiário se encontrar na situação de precisar de um tratamento não listado no rol da ANS, o primeiro passo é obter um relatório médico detalhado. Este documento deve ser elaborado pelo médico assistente, contendo a justificativa clínica para o tratamento, a comprovação de que os critérios mencionados anteriormente são atendidos e a inexistência de alternativas eficazes no rol. É fundamental que o relatório seja claro e técnico.
Com o relatório em mãos, o paciente ou seu representante deve formalizar o pedido à operadora de plano de saúde. Recomenda-se fazer a solicitação por escrito, guardando cópia e protocolo de recebimento. Caso a operadora negue a cobertura, o beneficiário pode registrar uma reclamação junto à ANS, que atuará como mediadora. Em último caso, e se todos os critérios forem comprovadamente preenchidos, a via judicial pode ser o caminho para garantir o direito ao tratamento.
O equilíbrio entre a sustentabilidade e o acesso à saúde
A decisão do STF representa um esforço para equilibrar a necessidade de previsibilidade e sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde com o direito fundamental do paciente ao tratamento adequado. Ao mesmo tempo em que o rol é mantido como base, as exceções permitem que a medicina avance e que os pacientes não fiquem desamparados. A ideia é evitar que a lista de procedimentos se torne um obstáculo intransponível para terapias que, embora novas, já demonstram eficácia e segurança.
Essa abordagem reflete a complexidade da saúde moderna, onde novas tecnologias e medicamentos surgem constantemente. A rigidez absoluta de um rol poderia gerar uma defasagem, impedindo o acesso a inovações que poderiam salvar vidas ou melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Assim, a decisão do STF busca assegurar que a proteção da saúde seja prioridade, mesmo em um cenário de constantes avanços médicos e tecnológicos, a partir de 2026.
O futuro da saúde suplementar após a decisão da corte superior
A implementação da decisão do STF, com efeitos a partir de 2026, certamente promoverá discussões e adaptações no setor de saúde suplementar. As operadoras terão que aprimorar seus mecanismos de avaliação de novas tecnologias e procedimentos, considerando os critérios estabelecidos pela corte. Para os beneficiários, a medida representa uma porta aberta para tratamentos antes considerados inacessíveis, reforçando a importância da assessoria médica e, em alguns casos, jurídica.
Espera-se que essa nova diretriz fomente uma maior transparência e um diálogo mais construtivo entre pacientes, médicos e operadoras. O cenário pós-2026 exigirá que todos os envolvidos compreendam profundamente as novas regras e os mecanismos para a solicitação e concessão de tratamentos fora do rol. O objetivo final é garantir que a saúde e o bem-estar dos cidadãos sejam sempre a prioridade, sem desorganizar o sistema que os atende.
