심장마비: 글로벌 심장학은 진단 기준을 업데이트하고 트로포닌에 대해 경고합니다.

혈액 내 트로포닌 수치의 상승 자체는 심장마비의 결정적인 진단이 아니며, 여러 다른 심장 또는 비심장 질환을 나타낼 수 있습니다. 이러한 복잡성을 인식하여 전 세계 주요 심장학 기관에서는 심근경색을 정의하고 분류하는 기준을 개정했습니다.

이 업데이트는 European Heart Journal에 게재된 심근경색의 5차 보편적 정의에 나와 있습니다. 새로운 문서는 이전의 5가지 유형(1, 2, 3, 4, 5) 구분을 대체하여 심장 손상을 일으킨 구체적인 메커니즘을 고려한 그룹화를 채택했습니다.

합의의 발전에는 유럽심장학회(ESC), 미국심장학회(ACC), 미국심장협회(AHA) 및 세계심장연맹(WHF)의 협력이 포함되었으며, 12개 국가, 5개 대륙의 전문가들이 한자리에 모였습니다.

심장마비의 새로운 분류: 5개에서 3개 범주로

이제부터 사례는 문제의 원인에 따라 세 가지 주요 그룹으로 구성됩니다. 원발성 경색은 관상동맥의 직접적인 급격한 변화의 결과입니다. 이차성 심장마비는 다른 의학적 상태로 인해 심장 근육에 대한 산소 수요와 공급의 불균형이 발생할 때 발생합니다. 마지막으로, 시술 관련 심장마비는 심장에 대한 외과적 개입의 합병증입니다.

이전에는 사건의 메커니즘과 시나리오에 따라 심장마비를 분류했습니다. 그러나 이 구조는 해부, 색전증 또는 혈관경련과 같은 급성 관상동맥 문제뿐만 아니라 다른 병리로 인해 심장에 산소 부족이 발생하는 상태를 모두 포함하는 기존 유형 2와 같이 매우 다른 상황으로 분류되었습니다.

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검토에 참여한 전문가들은 기존 구조가 보편적으로 적용하기에는 복잡하고 사건의 원인을 항상 명확하게 파악하지 못한다고 판단했습니다. 상파울루 소재 BP – A Beneficência Portuguesa의 심혈관 외과의인 Ricardo Kazunori에 따르면, 검토의 주요 진전은 분류를 경색의 정확한 원인과 연결하는 것입니다.

동맥 자체에서 발생하는 원발성 경색을 이해합니다.

원발성 경색은 심장 근육을 관개하는 동맥 시스템인 관상 동맥 순환의 갑작스러운 변화로 인해 발생합니다. 가장 흔한 원인은 여전히 ​​죽상혈전증입니다. 이는 혈관벽의 죽상동맥경화반이 파열되거나 마모되어 혈류를 감소시키거나 차단하는 혈전 형성을 촉진합니다.

이 범주에는 이제 특정 시나리오에서 자연 동맥 박리, 색전증, 혈관 연축, 재협착증 또는 스텐트 혈전증, 혈관 재개통 후 30일에 발생하는 이식 실패 등 기타 급성 관상동맥 기전도 포함됩니다.

Ricardo Kazunori는 이 모든 경우의 공통 요인이 원인, 즉 관상동맥 자체의 급격한 변화라고 밝혔습니다. 다양한 원인에 따라 다양한 조사 및 치료 접근법이 필요하기 때문에 정확한 메커니즘을 식별하는 것이 여전히 중요합니다. 따라서 새로운 정의는 혈관 내부에서 일어나는 일을 시각화하기 위한 관상동맥 조영술 및 기타 검사의 중요성을 강조합니다.

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다른 건강 상태가 이차 심장 마비로 이어질 수 있는 방법

일차성 경색과 달리 이차성 경색은 혈전으로 인한 갑작스러운 동맥 폐쇄가 필요하지 않습니다. 이는 불균형으로 인해 발생합니다. 또 다른 임상적 상태로 인해 심장으로의 산소 공급이 그 순간 기관의 요구를 충족하기에 충분하지 않게 됩니다.

산소 공급 감소는 심한 빈혈, 낮은 혈액 산소화 또는 매우 낮은 혈압으로 인해 발생할 수 있습니다. 반면, 특정 빈맥과 중증 고혈압의 경우 산소 요구량이 급격하게 증가할 수 있습니다. Ricardo Kazunori는 심한 빈혈 또는 저산소혈증에서 헤모글로빈 수치가 매우 낮은 심장 근육에 산소가 부족한 예를 보여줍니다.

브라질 심장학회(SBC) 동맥 고혈압 부서 소장이자 São José do Rio Preto 주립 의과대학 교수(Famerp)인 Elzo Mattar는 심장 마비가 다른 심각한 질병의 결과일 수 있는 패혈성 쇼크와 같은 더 심각한 상황을 언급합니다.

이 범주에 대해 새로운 정의는 보다 엄격한 기준을 설정합니다. 불균형을 유발하고 트로포닌 수치가 상승하는 질병을 앓고 있는 것만으로는 충분하지 않습니다. 심장마비와 일치하는 허혈 및 심장 근육 손상의 증거를 수집하여 실제 허혈 사건과 다른 원인으로 인한 심장 손상을 구별하는 것이 중요합니다.

카테터 및 심장 수술 합병증은 이제 단일 그룹입니다.

세 번째 그룹은 심장 순환에 영향을 미치는 합병증으로 인해 발생하는 카테터 개입 및 수술을 포함한 심장 시술로 인한 심장마비를 포함합니다. 이전에는 경피 시술과 혈관 재생 수술을 별도의 범주로 분류했는데, 트로포닌 요구량이 기준치보다 5~10배 높았습니다.

업데이트의 목표는 더 이상 트로포닌 표지의 배수를 주요 기준으로 사용하지 않고 이러한 진단을 표준화하는 것입니다. 이제 객관적인 영상 기준과 근육 손상 평가를 바탕으로 최대 30일 이내에 시술로 인한 합병증을 고려합니다.

Ricardo Kazunori는 스텐트를 이식할 때 동맥을 막는 합병증이 발생하는 환자, 혈관재개통 수술을 받고 문합에 문제가 있어 심장마비를 초래하는 환자와 같은 상황을 예로 듭니다. 목표는 개입 후 예상되는 지표의 변동과 심각한 합병증으로 인해 실제로 발생한 심장마비를 구별하는 것입니다.

경색 분류에서 유형 3의 제거

검토를 통해 그룹이 재정렬될 뿐만 아니라 카테고리도 삭제됩니다. 제3형 심장마비는 심장마비가 원인일 가능성이 있는 심장사에 기인했지만 환자는 확인 검사가 수행되기 전에 사망했습니다.

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이러한 사례는 현재 임상 상황이나 부검 결과에 따라 1차, 2차 또는 시술 관련 경색으로 분류됩니다.

높은 트로포닌만으로는 심장마비를 의미하지 않는 이유

트로포닌은 심장 근육 손상이 있을 때 혈류로 방출되는 단백질인 심장 세포 손상의 지표이기 때문에 이 조사의 핵심입니다. 새로운 정의는 순차 측정에서 트로포닌 수치가 증가하거나 감소하고 적어도 하나의 결과가 기준 한계로 설정된 99번째 백분위수를 초과하는 경우 급성 심근 손상을 고려합니다.

그러나 높은 트로포닌이 단독으로 존재한다고 해서 심장마비를 의미하는 것은 아닙니다. 심근염, 패혈증, 급성 심부전, 폐색전증, 중증 고혈압, 타코츠보 증후군, 뇌졸중, 간질 발작, 격렬한 신체 활동 및 특정 종양학 치료와 같은 여러 다른 질환에서도 그 수준이 상승할 수 있습니다.

Ricardo Kazunori는 허혈에 결정적인 차이가 있다고 설명합니다. 지표가 증가하고 허혈의 징후가 있으면 경색 진단이 적절합니다. 그렇지 않으면 다른 원인을 조사해야 합니다. 진단을 확인하기 위해 의사는 트로포닌 외에도 특징적인 증상, 심전도 및 영상 검사의 새로운 변화를 고려하여 전체 임상 시나리오를 분석합니다. 합의 자체는 모든 진단에 단일 기준이 충분하지 않다는 것을 인정합니다.

또한 새로운 손상의 증거 없이 트로포닌 상승이 유지되는 만성 심근 손상의 상황도 있습니다. 이는 만성 심장 질환이나 심장의 기타 구조적 변화가 있는 안정된 환자에게서 발생합니다.

신장 기능도 이 수치에 영향을 미칩니다. 혈류에서 트로포닌을 제거하는 능력이 감소하면 트로포닌 수치가 상승된 상태로 유지될 수 있기 때문입니다. 따라서 중요한 것은 검사의 시간적 가치뿐만 아니라 시간이 지남에 따라 어떻게 발전하고 다른 임상 결과와 상관관계가 있는지입니다.

정확한 진단을 원하는 여성을 위한 특정 트로포닌 기준

업데이트에서는 성별에 따라 별도의 트로포닌 기준값 채택을 강조합니다. 기준으로 사용되는 99번째 백분위수는 일반적으로 여성의 경우 더 낮습니다. 남녀 모두에 대해 단일 차단점을 사용하면 여성 환자의 심장마비를 포함한 심장 손상을 과소 식별할 수 있습니다.

합의에 따르면 성별에 따른 가치관을 채택하면 이러한 편견과 여성의 부정확한 진단 위험이 최소화됩니다. Ricardo Kazunori는 컷오프 시점에 따라 추가 조사가 필요한 환자와 퇴원 가능한 환자가 결정되기 때문에 중요성이 실험실 측면에만 국한되지 않는다고 강조합니다.

MINOCA: 관상동맥 폐쇄 없이 진단하는 새로운 시각

또 다른 수정된 개념은 MINOCA입니다. 이는 심각한 방해를 나타내지 않는 심장 손상 및 관상 동맥 환자를 지칭하는 약어입니다.

다섯 번째 정의에서는 이제 MINOCA를 “비폐쇄성 관상동맥을 동반한 심근 손상”으로 언급하고 이를 결론이 아닌 조사의 초기 단계인 실제 진단으로 지정합니다. 심각한 방해 없이 상승된 트로포닌을 검출한다고 해서 원인 검색이 끝나는 것은 아닙니다. 리카르도 카즈노리의 말에 따르면, 이번 상황은 수사를 더 깊은 수준으로 밀어붙인다.

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심장 자기공명영상과 같은 검사와 관상동맥을 평가하기 위한 보다 상세한 기술은 관상동맥 문제를 심장 근육에 영향을 줄 수 있는 다른 질병과 구별하는 데 유용한 도구입니다.

심장마비 진단에서 영상검사의 중요한 역할

영상화 방법은 경색을 확인하고 그 메커니즘을 식별하는 데 있어 더 큰 관련성을 얻습니다. 침습적 관상동맥조영술은 선택된 환자의 관상동맥을 평가하기 위한 표준으로 남아 있으며, 폐쇄뿐 아니라 근본적인 급성 변화도 식별할 수 있습니다. 상황에 따라 심장초음파검사, 관상동맥 단층촬영, 심장자기공명검사 등도 사용된다.

Ricardo Kazunori는 트로포닌 분석뿐만 아니라 이 모든 정보의 통합이 진단을 완료하는 데 필수적이라고 말합니다. 이는 증상과 심전도가 결정적인 답을 제공하지 못하는 비정형적인 경우에 특히 중요합니다.

자원이 제한된 환경에서 심장마비 진단

이 문서는 Elzo Mattar가 강조하고자 하는 측면인 실험실 테스트 및 고급 영상 기술을 이용할 수 없는 의료 서비스에 상당한 관심을 기울이고 있습니다.

2021년에는 전 세계적으로 3,190만 건의 새로운 허혈성 심장질환 사례가 기록되었으며 이는 2010년보다 31.8% 증가한 수치입니다. 그러나 심장마비 진단을 위한 자원에 대한 접근성은 여전히 ​​불평등합니다. 합의에서 참조된 연구에 따르면 우간다에서는 평가된 의료 서비스 중 43%만이 트로포닌 측정을 수행했고 55%는 심전도 검사를 실시한 것으로 나타났습니다.

이러한 영역에 대해 지침은 구체적인 기준을 설정합니다. 환자가 새로운 허혈성 변화 또는 병리학적 Q파의 출현과 같은 심전도의 전형적인 변화와 함께 허혈 증상을 나타낼 때 진단이 가능한 것으로 간주될 수 있습니다.

Elzo Mattar는 트로포닌 및 고급 영상 검사가 없는 경우 의사는 임상 평가, 보고된 통증 유형 및 심전도에 의존한다고 설명합니다. 이 추정 진단에 대한 승인을 통해 자원이 부족한 분야의 전문가들이 신속하게 조치를 취하여 급성 심장마비 환자가 적절한 치료 없이 퇴원하는 것을 방지할 수 있습니다.

합의에는 또한 심전도 해석을 위한 원격 의료와 현장 진료에서 수행되는 트로포닌 테스트의 확대도 언급되어 있습니다.

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새로운 분류가 건강 통계에 미치는 영향

심장마비의 분류는 환자의 의료 기록을 넘어서는 의미를 갖습니다. 이 분류에 따라 입원 및 사망률 기준으로 사례를 기록하는 방법, 임상 연구를 위해 참가자를 선택하는 방법, 여러 국가 간 결과를 비교하는 방법이 결정됩니다.

그러나 통계의 정확성에는 어려움이 있었다. 고감도 트로포닌 검사 및 사전 정의 확대로 기존 1형 진단이 11%, 2형 진단이 22% 증가했다. 그러나 두 유럽 국가에서는 이전의 제2형 기준을 충족한 환자 중 20% 미만이 ICD-10 경색 코드를 받았습니다.

이러한 격차를 줄이기 위해 세계보건기구(WHO)와 협력하여 새로운 분류가 개발되었습니다. 이는 심전도에서 ST 분절 상승 유무에 따른 사건을 구별하는 것 외에도 원발성, 이차성 및 시술 관련 경색을 구별할 수 있는 ICD-11 코드를 제안합니다.

합의 저자들은 범주를 단순화하고 이를 손상 메커니즘에 직접 연결함으로써 임상 진단과 통계 및 연구에 기록된 데이터 간의 더 큰 융합이 이루어지기를 바라고 있습니다.