Infarto: cardiologia global atualiza critérios de diagnóstico e alerta sobre troponina

Um nível elevado de troponina no sangue, por si só, não é um diagnóstico conclusivo de infarto, podendo indicar diversas outras condições cardíacas ou não cardíacas. Reconhecendo essa complexidade, as principais entidades de cardiologia ao redor do mundo revisaram os critérios para a definição e classificação do infarto do miocárdio.

Esta atualização consta na 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio, divulgada no European Heart Journal. O novo documento substitui a divisão anterior de cinco tipos (1, 2, 3, 4 e 5), adotando um agrupamento que considera o mecanismo específico que causou a lesão cardíaca.

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A elaboração do consenso envolveu a colaboração da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e World Heart Federation (WHF), reunindo especialistas de doze nações e cinco continentes.

A nova divisão do infarto: de cinco para três categorias

A partir de agora, os casos serão organizados em três grupos principais, baseados na causa do problema. O infarto primário é resultado de uma alteração aguda diretamente na artéria coronária. Já o infarto secundário ocorre quando uma condição médica diferente gera um desequilíbrio na demanda e oferta de oxigênio para o músculo cardíaco. Por fim, o infarto relacionado a procedimento é uma complicação de intervenções cirúrgicas no coração.

Previamente, a classificação numerava os infartos de acordo com o mecanismo e o cenário do evento. Contudo, essa estrutura agrupava situações bastante distintas, como o antigo tipo 2, que incluía tanto problemas agudos da coronária como dissecção, embolia ou vasoespasmo quanto quadros em que outras patologias causavam falta de oxigênio no coração.

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Os especialistas envolvidos na revisão consideraram que a antiga estrutura era complexa de ser aplicada universalmente e nem sempre identificava com clareza a causa do evento. De acordo com Ricardo Kazunori, cirurgião cardiovascular da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, o principal progresso da revisão é vincular a classificação à origem exata do infarto.

Entenda o infarto primário, que tem origem na própria artéria

O infarto primário acontece devido a uma mudança súbita na circulação coronariana, o sistema arterial responsável por irrigar o músculo cardíaco. A causa mais frequente ainda é a aterotrombose, onde uma placa de aterosclerose na parede do vaso se rompe ou se desgasta, promovendo a formação de um coágulo que diminui ou bloqueia o fluxo sanguíneo.

Esta categoria agora engloba também outros mecanismos coronarianos agudos, como dissecção espontânea da artéria, embolia, vasoespasmo, reestenose ou trombose de stent em cenários específicos, e a falha de enxerto que ocorre após trinta dias da revascularização.

Ricardo Kazunori esclarece que o fator comum a todos esses casos é a origem: uma alteração aguda na própria artéria coronária. A identificação do mecanismo exato permanece crucial, pois diferentes causas exigem abordagens investigativas e terapêuticas distintas. Por isso, a nova definição enfatiza a importância da angiografia coronariana e de outros exames para visualizar o que ocorre dentro dos vasos.

Como outras condições de saúde podem levar ao infarto secundário

Diferente do primário, o infarto secundário não requer uma obstrução arterial súbita por coágulo. Ele resulta de um desequilíbrio: outra condição clínica faz com que o suprimento de oxigênio ao coração seja insuficiente para as necessidades do órgão naquele instante.

A redução na oferta de oxigênio pode ocorrer por uma anemia severa, baixa oxigenação sanguínea ou pressão arterial muito reduzida. Por outro lado, a demanda de oxigênio pode aumentar drasticamente em casos de certas taquicardias e hipertensão grave. Ricardo Kazunori exemplifica a escassez de oxigênio ao músculo cardíaco com níveis muito baixos de hemoglobina em uma anemia grave, ou quadros de hipoxemia.

Elzo Mattar, diretor do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e professor da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), menciona situações mais críticas, como o choque séptico, onde o infarto pode ser uma consequência de outra enfermidade grave.

Para essa categoria, a nova definição estabelece critérios mais rigorosos. Não basta apenas ter uma doença que cause o desequilíbrio e apresentar troponina elevada. É fundamental coletar evidências de isquemia e lesão do músculo cardíaco que sejam consistentes com um infarto, auxiliando na distinção entre um evento isquêmico verdadeiro e uma lesão cardíaca por outra causa.

Complicações de cateter e cirurgia cardíaca agora são um único grupo

O terceiro agrupamento abrange os infartos decorrentes de procedimentos cardíacos, incluindo intervenções por cateter e cirurgias, quando o evento resulta de uma complicação que afeta a circulação do coração. Anteriormente, os procedimentos percutâneos e a cirurgia de revascularização eram classificados em categorias distintas, com exigências de troponina cinco ou dez vezes acima do limite de referência.

A atualização visa padronizar esses diagnósticos, deixando de usar múltiplos do marcador de troponina como critério principal. Agora, ela considera complicações do procedimento dentro de um período de até trinta dias, baseando-se em critérios objetivos de imagem e na avaliação da lesão muscular.

Ricardo Kazunori exemplifica situações como a de um paciente que, ao implantar um stent, desenvolve uma complicação que oclui uma artéria, ou alguém que passa por cirurgia de revascularização e tem um problema na anastomose que resulta em infarto. O objetivo é diferenciar as flutuações nos marcadores, esperadas após qualquer intervenção, de um infarto de fato causado por uma complicação significativa.

A eliminação do tipo 3 na classificação de infarto

A revisão não apenas reorganiza os grupos, mas também exclui uma categoria. O infarto tipo 3 era atribuído a mortes cardíacas onde o infarto era a causa provável, mas o paciente falecia antes da realização de exames confirmatórios.

Agora, esses casos são classificados como infartos primários, secundários ou relacionados a procedimento, dependendo do contexto clínico ou dos resultados de autópsia, se disponíveis.

Por que a troponina alta, isoladamente, não significa infarto

A troponina é central nesta investigação, pois é um marcador de lesão das células do coração, uma proteína liberada na corrente sanguínea quando há dano muscular cardíaco. A nova definição considera lesão miocárdica aguda quando os níveis de troponina aumentam ou diminuem em medições sequenciais, e pelo menos um resultado supera o percentil 99 estabelecido como limite de referência.

Contudo, a presença isolada de troponina alta não significa um infarto. Seus níveis também podem se elevar em diversas outras condições, como miocardite, sepse, insuficiência cardíaca aguda, embolia pulmonar, hipertensão severa, síndrome de Takotsubo, AVC, crises epilépticas, atividade física intensa e certos tratamentos oncológicos.

Ricardo Kazunori explica que a distinção crucial reside na isquemia: se o marcador aumenta e há indicadores de isquemia, o diagnóstico de infarto é apropriado; caso contrário, outras causas devem ser investigadas. Para a confirmação diagnóstica, o médico analisa o cenário clínico completo, considerando, além da troponina, sintomas característicos, novas alterações no eletrocardiograma e exames de imagem. O próprio consenso admite que nenhum critério isolado é suficiente para todos os diagnósticos.

Existe ainda a situação de lesão miocárdica crônica, onde a troponina se mantém elevada sem evidência de nova lesão. Isso ocorre em pacientes estáveis com doenças cardíacas crônicas ou outras alterações estruturais do coração.

A função renal também influencia essa leitura, pois uma capacidade reduzida de eliminar a troponina da corrente sanguínea pode manter seus níveis elevados. Portanto, o importante não é apenas o valor pontual do exame, mas sim como ele evolui ao longo do tempo e se correlaciona com outros achados clínicos.

Critérios específicos de troponina para mulheres buscam diagnóstico preciso

A atualização enfatiza a adoção de valores de referência de troponina distintos para cada sexo. O percentil 99, usado como limite, é geralmente menor em mulheres. Utilizar um único ponto de corte para ambos os sexos poderia levar à subidentificação de lesões cardíacas, incluindo infartos, em pacientes femininas.

Conforme o consenso, a adoção de valores específicos por sexo minimiza esse viés e o risco de diagnósticos imprecisos em mulheres. Ricardo Kazunori destaca que a importância não se restringe ao aspecto laboratorial, pois o ponto de corte determina quais pacientes necessitarão de investigação complementar e quais poderão receber alta.

MINOCA: um novo olhar para o diagnóstico sem obstrução coronariana

Um outro conceito revisado é o MINOCA, sigla que se refere a pacientes com lesão cardíaca e artérias coronárias que não apresentam obstrução significativa.

A 5ª definição agora aborda o MINOCA como “lesão miocárdica com artérias coronárias não obstrutivas”, e o posiciona como um diagnóstico de trabalho — um estágio inicial da investigação, não a conclusão. A detecção de troponina elevada sem obstrução significativa não finaliza a procura pela causa; nas palavras de Ricardo Kazunori, essa situação impulsiona a investigação para um patamar mais aprofundado.

Exames como a ressonância magnética cardíaca e técnicas mais detalhadas para avaliar as artérias coronárias são ferramentas úteis para diferenciar problemas coronarianos de outras enfermidades que podem afetar o músculo cardíaco.

O papel crucial dos exames de imagem no diagnóstico do infarto

Os métodos de imagem ganham maior relevância tanto na confirmação do infarto quanto na identificação de seu mecanismo. A angiografia coronariana invasiva continua sendo o padrão para avaliar as artérias coronárias em pacientes selecionados, capaz de apontar não apenas a obstrução, mas também a alteração aguda subjacente. Dependendo da situação, ecocardiograma, tomografia das coronárias e ressonância magnética cardíaca também são empregados.

Ricardo Kazunori afirma que a integração de todas essas informações, e não somente a análise da troponina, é fundamental para concluir o diagnóstico. Isso se mostra particularmente importante em casos atípicos, onde os sintomas e o eletrocardiograma não fornecem respostas conclusivas.

Diagnóstico de infarto em locais com recursos limitados

O documento dedica considerável atenção aos serviços de saúde que não possuem acesso a exames laboratoriais e a técnicas avançadas de imagem, um aspecto que Elzo Mattar faz questão de enfatizar.

Este ponto é crucial devido a um contraste global: em 2021, foram registrados 31,9 milhões de novos casos de doença isquêmica do coração no mundo, representando um aumento de 31,8% desde 2010. Contudo, o acesso a recursos para diagnosticar um infarto permanece desigual. Um estudo referenciado no consenso revelou que em Uganda, apenas 43% dos serviços de saúde avaliados realizavam dosagem de troponina e 55% dispunham de eletrocardiograma.

Para essas regiões, a diretriz estabelece critérios específicos: o diagnóstico pode ser considerado provável quando o paciente apresenta sintomas de isquemia em conjunto com alterações típicas no eletrocardiograma, como novas mudanças isquêmicas ou o aparecimento de ondas Q patológicas.

Elzo Mattar explica que, na ausência de troponina e exames de imagem avançados, o médico se baseia na avaliação clínica, no tipo de dor relatada e no eletrocardiograma. A autorização para esse diagnóstico presumido permite que profissionais em áreas com poucos recursos ajam rapidamente, prevenindo que pacientes com infarto agudo sejam dispensados sem o tratamento adequado.

O consenso também faz menção à telemedicina para a interpretação de eletrocardiogramas e à ampliação dos testes de troponina realizados no local de atendimento.

Impacto da nova classificação nas estatísticas de saúde

A classificação de um infarto tem implicações que vão além do prontuário do paciente. Essa categorização determina como os casos são registrados nas bases de internação e mortalidade, como os participantes são selecionados para estudos clínicos e como os resultados são comparados entre diferentes países.

No entanto, a precisão das estatísticas enfrentava dificuldades. A ampliação dos testes de troponina de alta sensibilidade e a definição prévia resultaram em um aumento de 11% nos diagnósticos do antigo tipo 1 e de 22% no tipo 2. Contudo, em dois países europeus, menos de 20% dos pacientes que se enquadravam nos critérios anteriores para o tipo 2 receberam um código de infarto na CID-10.

Com o objetivo de diminuir essa lacuna, a nova classificação foi desenvolvida em parceria com a Organização Mundial da Saúde. Ela sugere códigos da CID-11 que permitem diferenciar os infartos primários, secundários e os relacionados a procedimentos, além de distinguir eventos com e sem elevação do segmento ST no eletrocardiograma.

Os autores do consenso esperam que, ao simplificar as categorias e vinculá-las diretamente ao mecanismo da lesão, haja uma maior convergência entre os diagnósticos clínicos realizados e os dados registrados em estatísticas e estudos de pesquisa.