Infarto: la cardiologia globale aggiorna i criteri diagnostici e mette in guardia sulla troponina

Un livello elevato di troponina nel sangue, di per sé, non costituisce una diagnosi definitiva di attacco cardiaco e può indicare diverse altre condizioni cardiache o non cardiache. Riconoscendo questa complessità, i principali enti cardiologici di tutto il mondo hanno rivisto i criteri per definire e classificare l’infarto miocardico.

Questo aggiornamento appare nella quinta definizione universale di infarto miocardico, pubblicata sull’European Heart Journal. Il nuovo documento sostituisce la precedente suddivisione in cinque tipologie (1, 2, 3, 4 e 5), adottando un raggruppamento che considera lo specifico meccanismo che ha provocato il danno cardiaco.

Lo sviluppo del consenso ha coinvolto la collaborazione della Società Europea di Cardiologia (ESC), dell’American College of Cardiology (ACC), dell’American Heart Association (AHA) e della World Heart Federation (WHF), riunendo esperti provenienti da dodici nazioni e cinque continenti.

La nuova divisione degli infarti: da cinque a tre categorie

D’ora in poi i casi verranno organizzati in tre gruppi principali, in base alla causa del problema. L’infarto primario è il risultato di un cambiamento acuto direttamente nell’arteria coronaria. L’attacco cardiaco secondario si verifica quando una diversa condizione medica crea uno squilibrio nella domanda e nell’apporto di ossigeno al muscolo cardiaco. Infine, l’infarto correlato alla procedura è una complicanza degli interventi chirurgici sul cuore.

In precedenza, la classificazione numerava gli attacchi di cuore in base al meccanismo e allo scenario dell’evento. Tuttavia, questa struttura raggruppava situazioni molto diverse, come il vecchio tipo 2, che comprendeva sia problemi coronarici acuti come dissezione, embolia o vasospasmo, sia condizioni in cui altre patologie causavano una mancanza di ossigeno nel cuore.

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Gli esperti coinvolti nella revisione ritenevano che la vecchia struttura fosse complessa da applicare a livello universale e non sempre identificassero chiaramente la causa dell’evento. Secondo Ricardo Kazunori, chirurgo cardiovascolare della BP – A Beneficência Portuguesa di San Paolo, il progresso principale della revisione è collegare la classificazione all’origine esatta dell’infarto.

Comprendi l’infarto primario, che ha origine nell’arteria stessa

L’infarto primario si verifica a causa di un improvviso cambiamento nella circolazione coronarica, il sistema arterioso responsabile dell’irrigazione del muscolo cardiaco. La causa più comune è ancora l’aterotrombosi, dove una placca aterosclerotica nella parete del vaso si rompe o si consuma, favorendo la formazione di un coagulo che riduce o blocca il flusso sanguigno.

Questa categoria ora comprende anche altri meccanismi coronarici acuti, come la dissezione spontanea dell’arteria, l’embolia, il vasospasmo, la restenosi o la trombosi dello stent in scenari specifici e il fallimento del trapianto che si verifica trenta giorni dopo la rivascolarizzazione.

Ricardo Kazunori chiarisce che il fattore comune in tutti questi casi è l’origine: un cambiamento acuto nell’arteria coronaria stessa. L’identificazione dell’esatto meccanismo rimane cruciale, poiché cause diverse richiedono approcci investigativi e terapeutici diversi. Pertanto, la nuova definizione sottolinea l’importanza dell’angiografia coronarica e di altri test per visualizzare ciò che accade all’interno dei vasi.

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Come altre condizioni di salute possono portare ad un attacco cardiaco secondario

A differenza dell’infarto primario, l’infarto secondario non richiede un’improvvisa ostruzione arteriosa da parte di un coagulo. Deriva da uno squilibrio: un’altra condizione clinica fa sì che l’apporto di ossigeno al cuore sia insufficiente a soddisfare le esigenze dell’organo in quel momento.

La riduzione dell’apporto di ossigeno può verificarsi a causa di grave anemia, bassa ossigenazione del sangue o pressione sanguigna molto bassa. D’altro canto, la richiesta di ossigeno può aumentare drasticamente in caso di alcune tachicardie e di ipertensione grave. Ricardo Kazunori esemplifica la mancanza di ossigeno al muscolo cardiaco con livelli molto bassi di emoglobina nell’anemia grave o nell’ipossiemia.

Elzo Mattar, direttore del Dipartimento di ipertensione arteriosa della Società brasiliana di cardiologia (SBC) e professore presso la Facoltà statale di medicina di São José do Rio Preto (Famerp), menziona situazioni più critiche, come lo shock settico, dove l’infarto può essere una conseguenza di un’altra malattia grave.

Per questa categoria la nuova definizione stabilisce criteri più rigorosi. Non è sufficiente avere solo una malattia che causa lo squilibrio e avere una troponina elevata. È essenziale raccogliere prove di ischemia e danno del muscolo cardiaco che siano coerenti con un attacco cardiaco, aiutando a distinguere tra un vero evento ischemico e un danno cardiaco da un’altra causa.

Le complicanze legate al catetere e alla cardiochirurgia sono ora un unico gruppo

Il terzo gruppo comprende gli attacchi cardiaci derivanti da procedure cardiache, compresi interventi con cateteri e interventi chirurgici, quando l’evento deriva da una complicanza che colpisce la circolazione del cuore. In precedenza, le procedure percutanee e la chirurgia di rivascolarizzazione erano classificate in categorie separate, con fabbisogni di troponina cinque o dieci volte superiori al limite di riferimento.

L’aggiornamento mira a standardizzare queste diagnosi, non utilizzando più i multipli del marcatore della troponina come criterio principale. Ora considera le complicanze derivanti dalla procedura entro un periodo massimo di trenta giorni, sulla base di criteri di imaging oggettivi e di valutazione del danno muscolare.

Ricardo Kazunori esemplifica situazioni come quella di un paziente che, quando impianta uno stent, sviluppa una complicazione che occlude un’arteria, o qualcuno che si sottopone a un intervento di rivascolarizzazione e ha un problema con l’anastomosi che provoca un infarto. L’obiettivo è differenziare le fluttuazioni dei marcatori, attese dopo qualsiasi intervento, da un infarto effettivamente causato da una complicanza significativa.

L’eliminazione del tipo 3 nella classificazione dell’infarto

La revisione non solo riorganizza i gruppi, ma elimina anche una categoria. L’attacco cardiaco di tipo 3 è stato attribuito a morti cardiache in cui l’infarto era la causa probabile, ma il paziente moriva prima che fossero eseguiti i test di conferma.

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Questi casi sono ora classificati come infarti primari, secondari o correlati alla procedura a seconda del contesto clinico o dei risultati dell’autopsia, se disponibili.

Perché la sola troponina alta non significa un infarto

La troponina è centrale in questa indagine in quanto è un indicatore del danno alle cellule cardiache, una proteina rilasciata nel flusso sanguigno quando si verifica un danno al muscolo cardiaco. La nuova definizione considera danno miocardico acuto quando i livelli di troponina aumentano o diminuiscono in misurazioni sequenziali e almeno un risultato supera il 99° percentile stabilito come limite di riferimento.

Tuttavia, la presenza isolata di troponina elevata non significa un attacco di cuore. I suoi livelli possono aumentare anche in molte altre condizioni, come miocardite, sepsi, insufficienza cardiaca acuta, embolia polmonare, ipertensione grave, sindrome di Takotsubo, ictus, crisi epilettiche, attività fisica intensa e alcuni trattamenti oncologici.

Ricardo Kazunori spiega che la distinzione cruciale sta nell’ischemia: se il marcatore aumenta e ci sono indicatori di ischemia, la diagnosi di infarto è appropriata; in caso contrario, è necessario indagare su altre cause. Per confermare la diagnosi, il medico analizza lo scenario clinico completo, considerando, oltre alla troponina, i sintomi caratteristici, i nuovi cambiamenti nell’elettrocardiogramma e gli esami di imaging. Il consenso stesso ammette che nessun singolo criterio è sufficiente per tutte le diagnosi.

Esiste anche la situazione di danno miocardico cronico, in cui la troponina rimane elevata senza evidenza di nuovo danno. Ciò si verifica in pazienti stabili con cardiopatia cronica o altri cambiamenti strutturali nel cuore.

Anche la funzione renale influenza questa lettura, poiché una ridotta capacità di eliminare la troponina dal flusso sanguigno può mantenerne elevati i livelli. Ciò che è importante, quindi, non è solo il valore puntuale dell’esame, ma come esso evolve nel tempo e si correla con altri reperti clinici.

Criteri specifici per la troponina per le donne richiedono una diagnosi accurata

L’aggiornamento sottolinea l’adozione di valori di riferimento della troponina separati per ciascun sesso. Il 99° percentile, utilizzato come valore limite, è generalmente più basso nelle donne. L’utilizzo di un unico punto di interruzione per entrambi i sessi potrebbe portare a una sottoidentificazione delle lesioni cardiache, inclusi gli attacchi di cuore, nelle pazienti di sesso femminile.

Secondo il consenso, l’adozione di valori specifici per sesso riduce al minimo questo pregiudizio e il rischio di diagnosi imprecise nelle donne. Ricardo Kazunori sottolinea che l’importanza non si limita all’aspetto di laboratorio, poiché il punto limite determina quali pazienti necessiteranno di ulteriori indagini e quali potranno essere dimessi.

MINOCA: un nuovo sguardo alla diagnosi senza ostruzione coronarica

Un altro concetto rivisto è MINOCA, acronimo che si riferisce a pazienti con danni cardiaci e arterie coronarie che non presentano un’ostruzione significativa.

La quinta definizione ora affronta il MINOCA come “danno miocardico con arterie coronarie non ostruttive” e lo posiziona come una diagnosi operativa: una fase iniziale dell’indagine, non la conclusione. Il rilevamento di livelli elevati di troponina senza un’ostruzione significativa non pone fine alla ricerca della causa; Nelle parole di Ricardo Kazunori, questa situazione spinge l’indagine a un livello più profondo.

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Esami come la risonanza magnetica cardiaca e tecniche più dettagliate per la valutazione delle arterie coronarie sono strumenti utili per differenziare i problemi coronarici da altre malattie che possono colpire il muscolo cardiaco.

Il ruolo cruciale dei test di imaging nella diagnosi di infarto

I metodi di imaging acquistano maggiore rilevanza sia nel confermare l’infarto che nell’identificarne il meccanismo. L’angiografia coronarica invasiva rimane lo standard per la valutazione delle arterie coronarie in pazienti selezionati, in grado di identificare non solo l’ostruzione, ma anche il cambiamento acuto sottostante. A seconda della situazione si utilizzano anche l’ecocardiografia, la tomografia coronarica e la risonanza magnetica cardiaca.

Ricardo Kazunori afferma che l’integrazione di tutte queste informazioni, e non solo l’analisi della troponina, è essenziale per completare la diagnosi. Ciò è particolarmente importante nei casi atipici, dove i sintomi e l’elettrocardiogramma non forniscono risposte conclusive.

Diagnosi di infarto in contesti con risorse limitate

Il documento dedica molta attenzione ai servizi sanitari che non hanno accesso a test di laboratorio e tecniche avanzate di imaging, aspetto che Elzo Mattar tiene a sottolineare.

Questo punto è cruciale a causa di un contrasto globale: nel 2021 sono stati registrati 31,9 milioni di nuovi casi di cardiopatia ischemica in tutto il mondo, con un aumento del 31,8% rispetto al 2010. Tuttavia, l’accesso alle risorse per diagnosticare un infarto rimane disuguale. Uno studio citato nel consenso ha rivelato che in Uganda solo il 43% dei servizi sanitari valutati effettuava la misurazione della troponina e il 55% aveva un elettrocardiogramma.

Per queste regioni la linea guida stabilisce criteri specifici: la diagnosi può essere considerata probabile quando il paziente presenta sintomi di ischemia in concomitanza con alterazioni tipiche dell’elettrocardiogramma, come nuove alterazioni ischemiche o comparsa di onde Q patologiche.

Elzo Mattar spiega che, in assenza di troponina e di esami di diagnostica per immagini avanzati, il medico si affida alla valutazione clinica, al tipo di dolore riportato e all’elettrocardiogramma. L’autorizzazione per questa diagnosi presunta consente ai professionisti delle aree con scarse risorse di agire rapidamente, evitando che i pazienti con infarto acuto vengano dimessi senza cure adeguate.

Il consenso cita anche la telemedicina per l’interpretazione degli elettrocardiogrammi e l’ampliamento dei test della troponina effettuati presso il point of care.

Impatto della nuova classificazione sulle statistiche sanitarie

La classificazione di un infarto ha implicazioni che vanno oltre la cartella clinica del paziente. Questa categorizzazione determina il modo in cui i casi vengono registrati in base al ricovero e alla mortalità, il modo in cui vengono selezionati i partecipanti per gli studi clinici e il modo in cui i risultati vengono confrontati tra i diversi paesi.

Tuttavia, l’accuratezza delle statistiche ha incontrato difficoltà. L’espansione dei test della troponina ad alta sensibilità e della predefinizione ha comportato un aumento dell’11% nelle precedenti diagnosi di tipo 1 e un aumento del 22% nelle diagnosi di tipo 2. Tuttavia, in due paesi europei, meno del 20% dei pazienti che soddisfacevano i criteri precedenti per il tipo 2 hanno ricevuto un codice di infarto ICD-10.

Con l’obiettivo di ridurre questo divario, la nuova classificazione è stata sviluppata in collaborazione con l’Organizzazione Mondiale della Sanità. Suggerisce codici ICD-11 che consentono la differenziazione degli infarti primari, secondari e correlati alla procedura, oltre a distinguere gli eventi con e senza sopraslivellamento del segmento ST sull’elettrocardiogramma.

Gli autori consensuali sperano che semplificando le categorie e collegandole direttamente al meccanismo di lesione, ci sarà una maggiore convergenza tra le diagnosi cliniche effettuate e i dati registrati nelle statistiche e negli studi di ricerca.