心臓発作：世界的な心臓病学が診断基準を更新し、トロポニンについて警告

血液中のトロポニン濃度の上昇自体は、心臓発作の決定的な診断ではなく、他のいくつかの心臓疾患または心臓以外の疾患を示している可能性があります。この複雑さを認識して、世界中の主要な心臓病学機関は心筋梗塞の定義と分類の基準を改訂しました。

この最新情報は、European Heart Journal に掲載された第 5 回心筋梗塞の世界的定義に掲載されています。新しい文書は、以前の 5 つのタイプ (1、2、3、4、5) の分類に代わるもので、心臓損傷を引き起こした特定のメカニズムを考慮したグループ分けを採用しています。

このコンセンサスの策定には、欧州心臓病学会 (ESC)、米国心臓病学会 (ACC)、米国心臓協会 (AHA)、および世界心臓連盟 (WHF) の協力が関与し、12 か国、5 大陸から専門家が集まりました。

心臓発作の新しい分類: 5 つのカテゴリーから 3 つのカテゴリーへ

今後、ケースは問題の原因に基づいて 3 つの主要なグループに分類されます。原発性梗塞は、冠状動脈における直接的な急性変化の結果です。二次性心臓発作は、別の病状により心筋への酸素の需要と供給の不均衡が生じたときに発生します。最後に、処置に関連した心臓発作は、心臓への外科的介入の合併症です。

以前の分類では、心臓発作は発生のメカニズムとシナリオに従って番号付けされていました。ただし、この構造は、解離、塞栓症、血管けいれんなどの急性冠動脈疾患と、他の病状が心臓の酸素欠乏を引き起こす状態の両方を含む古いタイプ 2 など、非常に異なる状況をグループ化しました。

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調査に携わった専門家は、古い構造は普遍的に適用するには複雑であり、事象の原因を必ずしも明確に特定できるわけではないと考えた。サンパウロのBP – A Beneficência Portuguesaの心臓血管外科医リカルド・カズノリ氏によると、この再検討の主な進歩は、分類を梗塞の正確な原因と結びつけることだという。

動脈自体に由来する原発性梗塞を理解する

原発性梗塞は、心筋への灌注を担う動脈系である冠循環の突然の変化によって発生します。最も一般的な原因は依然としてアテローム血栓症です。アテローム血栓症では、血管壁のアテローム性動脈硬化プラークが破裂または磨耗し、血流を減少または遮断する血栓の形成が促進されます。

現在、このカテゴリーには、自然発生的な動脈解離、塞栓症、血管けいれん、特定のシナリオにおける再狭窄またはステント血栓症、血行再建後 30 日後に発生する移植片不全など、他の急性冠動脈機構も含まれています。

リカルド・カズノリは、これらすべてのケースの共通要因はその原因、つまり冠状動脈自体の急性変化であることを明らかにしました。原因が異なれば調査および治療のアプローチも異なるため、正確なメカニズムを特定することは依然として重要です。したがって、新しい定義では、血管内で何が起こっているかを視覚化するための冠動脈造影やその他の検査の重要性が強調されています。

他の健康状態が二次的な心臓発作を引き起こす仕組み

一次梗塞とは異なり、二次梗塞では血栓による突然の動脈閉塞は必要ありません。これは不均衡が原因で発生します。別の臨床症状により、心臓への酸素供給がその時点での臓器のニーズを満たすのに不十分になります。

酸素供給の減少は、重度の貧血、血液酸素濃度の低下、または非常に低い血圧によって発生する可能性があります。一方、特定の頻脈や重度の高血圧の場合、酸素要求量が大幅に増加する可能性があります。リカルド・カズノリ氏は、重度の貧血または低酸素血症におけるヘモグロビンレベルが非常に低くなり、心筋への酸素が不足する例を示しています。

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ブラジル心臓病学会（SBC）の動脈高血圧部門の責任者であり、サン・ジョゼ・ド・リオ・プレト州立医学部（Famerp）の教授でもあるエルゾ・マッタル氏は、心臓発作が別の重篤な病気の結果である可能性がある敗血症性ショックなど、より危機的な状況について言及している。

このカテゴリについては、新しい定義により、より厳密な基準が確立されています。不均衡を引き起こす病気にかかり、トロポニンが上昇しているだけでは十分ではありません。心臓発作と一致する虚血および心筋損傷の証拠を収集することは、真の虚血事象と別の原因による心臓損傷とを区別するのに役立ちます。

カテーテルと心臓手術の合併症は現在 1 つのグループにまとめられています

3 番目のグループは、心臓の循環に影響を与える合併症が原因で発生する、カテーテル介入や手術などの心臓処置に起因する心臓発作を対象としています。以前は、経皮的処置と血行再建手術は別のカテゴリーに分類されており、トロポニンの必要量は基準値の 5 ～ 10 倍でした。

このアップデートは、これらの診断を標準化することを目的としており、トロポニン マーカーの倍数を主な基準として使用することはなくなりました。現在では、客観的な画像基準と筋肉損傷の評価に基づいて、最長 30 日以内の手術による合併症が考慮されています。

リカルド・カズノリ氏は、ステントを植え込む際に動脈を閉塞する合併症を発症した患者や、血行再建術を受けて吻合部に問題があり心臓発作を起こした患者などの状況を例示している。その目的は、何らかの介入後に予想されるマーカーの変動と、実際に重大な合併症によって引き起こされる心臓発作とを区別することです。

梗塞の分類におけるタイプ 3 の削除

レビューでは、グループを並べ替えるだけでなく、カテゴリも削除されます。タイプ 3 心臓発作は、心臓発作がおそらく原因である心臓死亡に起因すると考えられていましたが、確認検査が実施される前に患者は死亡しました。

これらの症例は現在、臨床状況または可能な場合は解剖結果に応じて、一次性梗塞、二次性梗塞、または処置関連梗塞に分類されています。

なぜトロポニンが高いだけでは心臓発作を意味しないのか

トロポニンは、心筋損傷があるときに血流に放出されるタンパク質である心細胞損傷のマーカーであるため、この研究の中心となっています。新しい定義では、連続測定でトロポニンレベルが増加または減少し、少なくとも 1 つの結果が参照限界として設定された 99 パーセンタイルを超えた場合に、急性心筋損傷とみなします。

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ただし、高トロポニンの単独の存在は心臓発作を意味するものではありません。このレベルは、心筋炎、敗血症、急性心不全、肺塞栓症、重度の高血圧、たこつぼ症候群、脳卒中、てんかん発作、激しい身体活動、特定の腫瘍治療など、他のいくつかの状態でも上昇する可能性があります。

リカルド・カズノリは、決定的な違いは虚血にあると説明しています。マーカーが増加し、虚血の兆候がある場合は、梗塞の診断が適切です。それ以外の場合は、他の原因を調査する必要があります。診断を確定するために、医師はトロポニンに加えて、特徴的な症状、心電図および画像検査の新たな変化を考慮して、完全な臨床シナリオを分析します。コンセンサス自体は、すべての診断に対して単一の基準だけでは十分ではないことを認めています。

また、新たな損傷の証拠がないのにトロポニンが上昇したままである慢性心筋損傷の状況もあります。これは、慢性心疾患やその他の心臓の構造的変化を伴う安定した患者に発生します。

血流からトロポニンを除去する能力が低下すると、トロポニンのレベルが上昇したままになる可能性があるため、腎機能もこの測定値に影響します。したがって、重要なのは検査の正確な値だけではなく、検査が時間の経過とともにどのように変化し、他の臨床所見と相関するかということです。

正確な診断を求める女性に特有のトロポニン基準

このアップデートでは、性別ごとに別々のトロポニン基準値を採用することが強調されています。カットオフとして使用される 99 パーセンタイルは、一般に女性の方が低くなります。男女ともに単一のカットオフポイントを使用すると、女性患者において心臓発作などの心臓損傷が過小評価される可能性があります。

コンセンサスによれば、性別固有の価値観を採用することで、女性におけるこの偏見と不正確な診断のリスクが最小限に抑えられます。リカルド・カズノリ氏は、どの患者が追加検査を必要とし、どの患者が退院できるかはカットオフポイントによって決まるため、重要性は検査室の側面に限定されないことを強調する。

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MINOCA: 冠動脈閉塞のない診断への新たな視点

もう 1 つの改訂された概念は MINOCA です。これは、重大な閉塞を示さない心臓損傷および冠状動脈を有する患者を指す頭字語です。

現在、5 番目の定義では MINOCA を「非閉塞性冠動脈による心筋損傷」として扱い、これを実用的な診断、つまり結論ではなく調査の初期段階として位置づけています。重大な障害がなくトロポニンの上昇が検出されたからといって、原因の探索が終了するわけではありません。リカルド・カズノリ氏の言葉によれば、この状況により捜査はさらに深いレベルにまで押し上げられているという。

心臓磁気共鳴画像法などの検査や冠動脈を評価するためのより詳細な技術は、冠動脈の問題を心筋に影響を与える可能性のある他の病気と区別するための有用なツールです。

心臓発作の診断における画像検査の重要な役割

画像法は、梗塞の確認とそのメカニズムの特定の両方において、より重要な意味を持っています。侵襲的冠動脈造影は、選択された患者の冠動脈を評価するための標準であり、閉塞だけでなく、根底にある急性変化も特定できます。状況に応じて、心エコー検査、冠状動脈断層撮影、心臓磁気共鳴検査も使用されます。

リカルド・カズノリ氏は、診断を完了するには、トロポニン分析だけでなく、これらすべての情報を統合することが不可欠であると述べています。これは、症状や心電図から決定的な答えが得られない非定型の場合に特に重要です。

リソースが限られた環境での心臓発作の診断

この文書は、臨床検査や高度な画像技術を利用できない医療サービスにかなりの注意を払っており、エルゾ・マッタール氏はこの点を熱心に強調している。

この点は、世界的な対照を考えると極めて重要です。2021 年には世界で新たに 3,190 万人の虚血性心疾患患者が記録され、これは 2010 年から 31.8% 増加しました。しかし、心臓発作を診断するためのリソースへのアクセスは依然として不平等です。コンセンサスで参照された研究では、ウガンダでは評価された保健サービスのうちトロポニン測定を実施しているのは43％のみで、心電図検査を行っているのは55％であることが明らかになった。

これらの領域について、ガイドラインは特定の基準を確立しています。つまり、患者が新たな虚血性変化や病的 Q 波の出現など、心電図上の典型的な変化と併せて虚血の症状を示している場合、診断は可能性が高いと考えられます。

Elzo Mattar 氏は、トロポニンや高度な画像検査がない場合、医師は臨床評価、報告された痛みの種類、心電図に頼っていると説明します。この推定診断の承認により、リソースが不足している分野の専門家が迅速に行動できるようになり、急性心臓発作の患者が適切な治療を受けずに退院するのを防ぐことができます。

コンセンサスでは、心電図の解釈のための遠隔医療や、診療現場で実施されるトロポニン検査の拡大にも言及している。

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新しい分類が健康統計に及ぼす影響

心臓発作の分類には、患者の医療記録を超える意味があります。この分類により、症例が入院と死亡率に基づいてどのように記録されるか、臨床研究の参加者がどのように選択されるか、および結果が各国間でどのように比較されるかが決まります。

しかし、統計の精度には困難が伴いました。高感度トロポニン検査と事前定義の拡大により、以前の 1 型診断が 11% 増加し、2 型診断が 22% 増加しました。しかし、ヨーロッパの 2 か国では、以前の 2 型の基準を満たした患者のうち、ICD-10 梗塞コードが割り当てられた患者は 20% 未満でした。

このギャップを減らすことを目的として、世界保健機関と協力して新しい分類が開発されました。これは、心電図上で ST セグメントの上昇を伴うイベントと伴わないイベントを区別することに加えて、原発性梗塞、二次梗塞、手術関連梗塞の区別を可能にする ICD-11 コードを示唆しています。

コンセンサスの著者らは、カテゴリーを単純化し、それらを傷害のメカニズムに直接結び付けることで、行われた臨床診断と統計や調査研究に記録されたデータとの間の収束がより高まることを期待している。