A investigação da esteatose hepática associada à disfunção metabólica mudou de foco para priorizar a identificação precoce de fibrose clinicamente significativa, estágio classificado a partir de F2. A determinação consta no protocolo clínico atualizado da Associação Americana de Gastroenterologia, que afasta a exigência de ultrassonografia preliminar antes do cálculo de risco em pacientes com fatores metabólicos.
O documento estabelece que a presença isolada de gordura no órgão não define a gravidade da evolução clínica, transferindo a prioridade do atendimento médico para as cicatrizes teciduais. Segundo Lilian Curvelo, médica gastroenterologista e hepatologista da equipe de transplante de fígado do Hospital Israelita Albert Einstein e membro da Sociedade Brasileira de Hepatologia, a principal mudança da atualização de 2026 é conceitual: a investigação deixou de focar em quem tem gordura no fígado e passou a focar em quem tem risco de fibrose clinicamente significativa, porque é a fibrose, e não a gordura em si, que determina o prognóstico do paciente.
Critérios da diretriz para esteatose hepática selecionam grupos prioritários
A nova orientação clínica, elaborada com a participação da gastroenterologista Fasiha Kanwal, professora da Baylor College of Medicine, define que três grupos específicos devem ser submetidos diretamente à estratificação de risco para fibrose hepática. A conduta alcança pessoas com diabetes mellitus tipo 2, indivíduos com sobrepeso ou obesidade que apresentem ao menos uma alteração metabólica associada e pacientes com diagnóstico incidental de acúmulo de gordura ou elevação contínua das enzimas do fígado.
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Nas pessoas que reúnem essas condições, o médico não precisa aguardar exames de imagem convencionais para iniciar o processo de rastreio. Como o ultrassom tradicional apresenta baixa sensibilidade para apontar lesões cicatriciais em fases iniciais, a realização do teste de imagem antes da análise de risco gerava atrasos desnecessários no encaminhamento clínico.
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A gastroenterologista e hepatologista Claudia Pinto Marques Souza de Oliveira, professora associada do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, explica que a partir do estágio 2 há maior risco de progressão, por isso o foco das novas diretrizes é identificar pessoas com F2. De acordo com a docente da Faculdade de Medicina da USP, o ultrassom mostra bem a presença de gordura, mas não consegue identificar adequadamente a fibrose leve ou moderada.
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Cálculo sanguíneo FIB-4 substitui ultrassom na esteatose hepática
A primeira etapa de triagem nos grupos prioritários é feita por meio do escore FIB-4, uma fórmula matemática não invasiva calculada a partir de exames laboratoriais básicos de sangue. O cálculo combina a idade do paciente, a contagem de plaquetas e as dosagens das enzimas aminotransferases, conhecidas como AST e ALT, descartando procedimentos invasivos imediatos.
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Lilian Curvelo aponta que essa abordagem organiza a fila de exames mais complexos na rotina médica. Segundo a médica do Hospital Israelita Albert Einstein, é uma ferramenta simples, barata, validada no Brasil e que não tem custo adicional, permitindo encontrar exatamente quem precisa de tratamento dirigido, de monitoramento mais próximo e de quem pode se beneficiar das novas medicações, com a vantagem de identificar esses pacientes sem a necessidade de biópsia.
Quando o resultado do cálculo FIB-4 aponta risco indeterminado ou elevado, o protocolo orienta o encaminhamento para exames de segunda linha. Entre eles estão a elastografia hepática por ultrassom, que mede a rigidez física do órgão por ondas sonoras, e testes sanguíneos de biomarcadores específicos, como o ELF.
Escala histológica classifica cinco estágios de evolução tecidual
A avaliação médica da rigidez e dos danos nos tecidos hepáticos segue uma escala padronizada internacionalmente, que serve para orientar o acompanhamento ambulatorial e a indicação de medicamentos:
- F0: ausência de qualquer fibrose no tecido hepático;
- F1: presença de fibrose leve no órgão;
- F2: identificação de fibrose clinicamente significativa, ponto central da nova triagem;
- F3: quadro de fibrose avançada com risco aumentado de complicações;
- F4: diagnóstico de cirrose estabelecida no fígado.
Esteatose hepática atinge mais de 30% da população mundial
A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica, identificada pela sigla MASLD, atinge mais de 30% da população adulta em âmbito global e nos Estados Unidos. A prevalência cresce substancialmente entre pessoas com diabetes tipo 2, grupo no qual atinge até 65% dos diagnósticos. Dentro desse recorte de pacientes diabéticos com esteatose, cerca de 35,5% já apresentam fibrose em níveis moderados a avançados, compreendendo os estágios de F2 a F4. Entre indivíduos com sobrepeso ou obesidade, a taxa de fibrose clinicamente significativa gira em torno de 14%.
Em meados de 2023, entidades científicas internacionais de hepatologia substituíram o antigo termo médico de doença hepática gordurosa não alcoólica, conhecido pela sigla NAFLD, pelo termo MASLD. A revisão da nomenclatura buscou afastar conotações estigmatizantes e conectar diretamente o problema de saúde aos fatores de risco cardiometabólicos, como resistência insulínica, obesidade abdominal, hipertensão arterial sistêmica e alterações nos níveis séricos de colesterol e triglicérides.
Opções terapêuticas e limites de acesso a exames no Brasil
Para os quadros diagnosticados nos estágios moderados e avançados de fibrose, classificados como F2 e F3, o protocolo médico internacional descreve novas intervenções farmacológicas para complementar a perda de peso, as alterações na dieta e a prática de exercícios físicos. O documento cita o medicamento resmetirom, aprovado pela agência regulatória Food and Drug Administration nos Estados Unidos em 2024, e a semaglutida, autorizada pelo órgão americano para o tratamento de MASH em 2025.
No território brasileiro, o cenário de acesso a essas terapias apresenta diferenças em relação ao mercado norte-americano. A semaglutida já é comercializada no país para outras indicações metabólicas, mas o resmetirom não possui registro concedido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e ainda não há confirmação sobre a submissão de pedidos de avaliação do produto ao órgão regulador brasileiro.
O acesso aos métodos diagnósticos de segunda etapa também enfrenta restrições no país. Embora o cálculo laboratorial FIB-4 possa ser aplicado em qualquer unidade de saúde básica a partir de exames comuns, aparelhos de elastografia por ultrassom concentram-se no setor privado, hospitais universitários e grandes capitais. No Sistema Único de Saúde, o exame de elastografia é disponibilizado em protocolos específicos de hepatite C em centros especializados, sem cobertura universal para o rastreamento da MASLD.
A Sociedade Brasileira de Hepatologia e as equipes médicas das redes pública e privada recomendam que pessoas com diabetes tipo 2 ou alterações metabólicas procurem atendimento em unidades de saúde para solicitar os exames de sangue que permitem o cálculo preventivo do escore FIB-4.
