Planos de saúde de até cinco vidas obtêm teto da ANS na Justiça

Beneficiários de planos de saúde empresariais com até cinco vidas contratados via CNPJ por grupos familiares estão obtendo na Justiça o direito de trocar aumentos de mercado pelo percentual fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A medida substitui correções que variaram entre 8% e 12% em 2026 pelo índice oficial de 5,11% estipulado pela agência reguladora para convênios individuais e familiares.

O avanço das decisões favoráveis aos consumidores no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) e no Superior Tribunal de Justiça (STJ) decorre da classificação desses contratos como falsos coletivos. A prática ganhou força após as contratações coletivas empresariais de pequenas e médias empresas (PME) de até cinco vidas crescerem 71% entre 2020 e 2026, atingindo 4,87 milhões de pessoas no Brasil, o equivalente a 10% de todo o setor de saúde suplementar.

Decisões judiciais reconhecem contratos familiares como planos individuais

O enquadramento jurídico se baseia no entendimento de que microempresas e pessoas jurídicas criadas exclusivamente para contratar assistência médica a parentes não formam um grupo coletivo autêntico. Em escritórios especializados, a procura pelo Judiciário registrou forte aceleração ao longo dos últimos meses.

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O advogado Caio Henrique Sampaio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, informou que o volume de ações com esse pedido subiu cerca de 20% em relação a 2025 em sua banca. De acordo com o profissional, cerca de 70 casos foram julgados em seu escritório no período recente, com 90% de decisões favoráveis aos consumidores.

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“Quando há vínculo familiar entre os usuários, juízes têm entendido que é um núcleo familiar e, portanto, se enquadra como plano individual/familiar”, disse Fernandes.

Um levantamento de dez acórdãos do TJ-SP julgados entre junho e setembro de 2026, conduzido pelo advogado Rodrigo Martos de Morais, sócio do Martos e Espinace, apontou resultado idêntico nas ações analisadas em definitivo. “Nas oito apelações em que o mérito foi decidido, o consumidor venceu em todas. Os contratos tinham de duas a quatro vidas, sempre da mesma família”, afirmou Morais.

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Em âmbito federal, o ministro Raul Araújo, do STJ, manteve decisão monocrática em 8 de junho de 2026 equiparando um contrato falso coletivo à modalidade individual com adoção do índice da ANS. A Comissão Gestora de Precedentes do tribunal superior selecionou os recursos representativos da controvérsia REsp 2.274.106/SP e AREsp 3.271.523/SP para avaliar a afetação sob o rito dos recursos repetitivos sobre a aplicação desse índice.

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Migração forçada do mercado impulsionou expansão de microcontratos

A proliferação de planos empresariais de pequeno porte foi impulsionada pelas próprias operadoras de saúde, que buscaram reduzir comissões intermediárias pagas a administradoras de benefícios e contornar a escassez de planos individuais no mercado aberto. Esse movimento esvaziou a carteira de planos coletivos por adesão, operados principalmente por entidades de classe.

Nos últimos seis anos, a carteira de convênios por adesão encolheu 8%, descendo para 5,81 milhões de usuários. No mesmo intervalo, a saúde suplementar brasileira registrou expansão líquida de 5,2 milhões de clientes, crescendo quase 11%. Luiz Feitoza, sócio e cofundador da consultoria Arquitetos da Saúde, explicou que o produto de até cinco vidas decorre da opção de uma pessoa física que recorre a um CNPJ para cobrir seus parentes diretos, descaracterizando a figura de uma empresa empregadora.

Ao todo, o país contabiliza 7,7 milhões de beneficiários em planos empresariais enquadrados como PME, que cobrem até 29 usuários. Destes, a maioria absoluta está nas apólices de até cinco participantes, onde a sinistralidade individual afeta rapidamente a conta global.

Maurício Lopes, membro do conselho de administração e ex-presidente da Qualicorp, sempre defendeu que o risco de sinistralidade de contratos de PMEs diminutas equivale ao dos planos coletivos por adesão. Segundo Lopes, os contratos por adesão contam com estrutura própria de serviços de retenção e cobrança que faltam aos pequenos contratos de pessoa jurídica.

Critérios e prazos para o beneficiário acionar a Justiça

O acesso ao reajuste regulado pela ANS depende de comprovação documental perante o Poder Judiciário e exige cautela quanto à duração do litígio e aos riscos contratuais envolvidos:

• Beneficiários afetados: microempresários, pessoas com CNPJ ativo e dependentes que mantêm apólices de até cinco vidas formadas exclusivamente por núcleo familiar.
• Diferença de valores: contratos PME receberam correções de 8% a 12% em 2026, enquanto a ANS autorizou teto de 5,11% para planos individuais no ciclo anual.
• Tempo de tramitação: levantamento do Conselho Nacional de Justiça indica que o tempo médio entre o pedido de liminar e a sentença definitiva nas ações de saúde suplementar no TJ-SP supera 340 dias.
• Devolução retroativa: o Superior Tribunal de Justiça consolidou no Tema Repetitivo 610 que a pretensão de restituição de quantias pagas a maior por reajustes abusivos prescreve em três anos, com base no Código Civil.
• Risco de cancelamento: contratos coletivos preveem rescisão unilateral pela operadora, hipótese proibida pela legislação nos planos estritamente individuais.

“Já até houve casos, mas não é uma prática comum, de a operadora cancelar aquele plano de saúde que teve decisão favorável pelo reajuste da ANS”, declarou Caio Henrique Sampaio Fernandes.

Marcos temporais da judicialização dos planos coletivos

A evolução normativa, judicial e corporativa dos planos de assistência médica de pequeno porte seguiu datas determinantes ao longo dos últimos anos:

• 2020 — Operadoras de saúde aceleram a oferta ativa de planos empresariais PME com até cinco vidas como alternativa comercial aos contratos por adesão.
• 29 de maio de 2026 — Diretoria Colegiada da ANS fixa o índice máximo de reajuste de 5,11% para as modalidades individuais e familiares para o ciclo 2026/2027.
• 8 de junho de 2026 — Ministro Raul Araújo, do STJ, mantém decisão monocrática equiparando contrato coletivo familiar a plano individual com reajuste da ANS.
• 5 de outubro de 2026 — Ações judiciais no TJ-SP consolidam precedentes de mérito favoráveis aos consumidores em apelações de contratos de duas a quatro vidas.

Reação das operadoras e proposta de mudança regulatória na ANS

Instituições financeiras e entidades representativas da saúde suplementar alertam para os impactos econômicos da substituição de índices contratuais por determinações de tribunais.

A equipe de analistas do BTG Pactual, liderada por Samuel Alves, apontou que o movimento traz incerteza jurídica às empresas do setor. “Consideramos esse desdobramento negativo para o setor, pois uma adoção mais ampla dessa interpretação poderia restringir a capacidade das operadoras de reajustar preços de alguns dos contratos de PMEs menores e mais voláteis”, destacou o banco em relatório.

Procurada, a Federação Nacional de Saúde Suplementar declarou que o movimento desestabiliza a operação financeira das empresas. “Alterações judiciais no regime de reajuste produzem efeitos sistêmicos indesejados, assim como a disseminação de decisões desse tipo incentiva a proliferação de liminares, criando incertezas na projeção de receita, aumento de custos, redistribuição desses custos entre os consumidores e o desestímulo à oferta de determinados produtos”, afirmou a FenaSaúde.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde frisou que contratos coletivos firmados por empresários individuais demandam inscrição formal na Receita Federal por período mínimo de seis meses. “É importante que eventuais controvérsias sejam analisadas à luz das características e circunstâncias de cada contrato, observando-se tanto as decisões judiciais quanto o marco regulatório aplicável a cada modalidade de plano de saúde”, sustentou a Abramge.

Pela Resolução Normativa nº 565 da ANS, carteiras coletivas com até 29 beneficiários são reunidas em agrupamento de risco único, mas a definição da taxa de aumento anual permanece a cargo das operadoras. A agência reguladora avalia uma proposta para elevar esse limite de agrupamento obrigatório das atuais 29 para até 300 vidas, com o objetivo de amortecer oscilações de custos médicos em carteiras reduzidas.